李彬彬, 李月红

    高血压合并动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的诊治进展

    李彬彬, 李月红*

    (北京大学人民医院肾内科, 北京 100044)

    高血压伴动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是引起老年患者终末期肾脏病的主要原因，尤其是65岁以上糖尿病合并外周血管病的患者。当临床出现急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压及无法解释的肾脏萎缩、难治性肺水肿时高度提示肾动脉狭窄的可能。彩色多普勒超声、磁共振血管成像、螺旋CT血管造影和肾动脉造影是主要的检查方法。除药物治疗外，也可采取介入和外科手术治疗，但要严格掌握适应证，预防并发症。

    高血压; 肾动脉狭窄; 动脉粥样硬化; 介入治疗

    近几年动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS)的患病率随合并危险因素如年龄、高脂血症、吸烟史、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、缺血性脑血管病病史、颈动脉狭窄病史及下肢血管血栓栓塞性病史等的增多有逐渐增加的趋势[1]。ARAS可导致继发性高血压，而高血压又会加速动脉粥样硬化，加重肾动脉狭窄，导致缺血性肾脏病、冠状动脉疾病、脑血管病及外周血管病。65岁以上人群中ARAS患病率在疑为冠心病的患者中为14%～17%，在确诊冠心病的患者中为12.7%～27.9%。在脑血管疾病患者中ARAS的检出率为30%，在下肢血管血栓栓塞性疾病患者中检出率为40%。尸检资料发现，糖尿病合并ARAS的比例为8.3%，其中43%为双侧病变。并存高血压的糖尿病患者中，ARAS发生率为10.1%。在并存下肢血管病变的糖尿病患者中，ARAS的检出率可高达50%[2]。因动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄成为我国目前肾动脉狭窄的首要病因，ARAS是近年来引起老年高血压患者终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的主要病因，因此早期诊断治疗甚为重要。

    1 高血压合并ARAS的临床诊断线索

    ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1/3部位，狭窄达50%时会影响肾脏灌注，达70%时引起肾脏血流量减少和肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)下降，病变进展致肾动脉完全闭塞及肾内动脉弥漫性硬化，出现缺血性肾病。根据美国心脏病协会及2010年动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议[2]，有下列临床症状时高度提示ARAS的可能：(1)年龄55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者；(2)发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压 ......