程庆砾

    (解放军总医院南楼临床部肾脏病科,北京 100853)

    老年多器官衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)患者器官衰竭的顺序通常为肺、心、肝、肾,一旦出现肾衰竭,预后极差[1]。张晓英等[2]曾对解放军总医院MOFE患者的情况进行统计,因其他器官衰竭累及肾脏并发急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)者占>96%,因为ARF首发导致MOFE不足4%,单纯ARF病死率为14.3%,ARF伴其他2个器官衰竭者病死率为69.6%,ARF伴其他4个器官衰竭者全部死亡。根据其他文献综合分析,MOFE在高危人群中的患病率为6%～7%,MOFE的病死率平均为70%,病死率随衰竭器官的数量增加而明显增加,尤其是合并ARF的高龄老年人,病死率可高达86.9%～90.5%[3,4]。由此可见,MOFE患者的肾脏保护是临床工作中的一个重要问题,肾脏内科医师在老年重症患者救治中的作用越来越重要,以至于最近从“nephrogist(肾科医师)”演绎出一个新的名词“newphrogist(肾科重症治疗医师)”[5]。

    MOFE的肾脏病变主要是急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)并迅速发展为ARF。临床上,严重感染引起MOFE发生AKI的主要原因是败血症休克,心输出量和有效血容量的明显下降导致的低血压和肾脏低灌注。但是,在老年患者中,低血压和有效血容量不足并非造成肾损伤的唯一因素。不少老年重症患者在血压基本正常或有明显水潴留和中心静脉压(central venous pressure,CVP)较高的情况下仍可造成肾损伤,其原因有2点：一是所谓“血压正常的缺血性AKI”,即不少老年患者平时血压水平较高,当血压水平在短期内迅速下降>14～20mmHg(1mmHg＝0.133kPa)时,尽管血压水平仍维持在“正常”水平,仍可发生肾脏灌注不足[6]；另外肾脏灌注压取决于“跨肾灌注压(transrenal perfusion pressure,TPP)”,TPP等于平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)减去CVP[7]。当患者出现肺动脉高压、右心室功能不全、三尖瓣反流、静脉输液过多、机械通气使用较高呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure,PEEP)或因腹水腹胀等引起腹腔内压力增加等临床情况均可引起CVP的增高而导致TPP降低 ......