汪 妍,赵卫红

    (南京医科大学第一附属医院老年肾科,南京 210029)

    随着尿毒症患者的逐年增多,血液透析已经成为肾衰竭患者的重要选择之一。被称为患者“生命线”的血管通路是血液透析治疗的重要组成部分,对于血液透析患者来说,建立并维护稳定可靠的血管通路是透析顺利进行的必要前提。美国肾脏数据系统(United States Renal Data System,USRDS)最新统计显示：血管通路建立的住院天数占终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)患者总住院天数的25%,住院费用则达总住院费用的50%,ESRD患者约1/3的治疗总费用用于血管通路的建立和维护[1]。

    在美国,>65岁导入透析的患者以每年近10%的比例增长,占1996年至2003年间透析患者总体增幅的57%[1],随着我国人口的老龄化、社会保障体系的不断完善以及血液净化技术的发展,透析患者生存期逐年延长,≥65岁的老年血液透析患者也在逐年增加,然而由于老年人基础疾病及年龄等各种因素的影响,其透析血管通路的建立和选择较青年人更加复杂,成为老年人血液透析顺利进行过程中的一个难题[2,3]。本文着眼老年人血管的特点及各型透析血管通路在老年人和青年人中使用的差异性,对老年人透析血管通路的选择进行分析讨论。

    1 老年人血管的特点

    老年人由于年龄的影响,在血液透析的血管通路建立的问题上存在许多不利的因素。首先,老年人常见冠状动脉粥样硬化,在伴有糖尿病、高血压、冠心病、高血脂的患者更容易出现,冠状动脉粥样硬化导致动脉壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增加,硬化的血管使血流减慢、血液黏稠度升高,血栓发生率相应增加,同时,有研究显示血管硬化在动脉盗血综合征的发生中起着重要作用[4,5]；其次,老年人常发生周围动脉病变,易导致桡动脉等远端供血不足,使新建立的内瘘不易成功或成熟不佳[6,7]；此外,老年人还常出现外周浅静脉狭窄[8],在僵硬和高脆性的血管条件下,瘘管的穿刺容易出现血液渗出,形成局部血肿,压迫血管导致内瘘狭窄或闭塞,在建立动静脉内瘘过程中有术者发现近1/3的静脉出现钙化现象,这也可能成为老年人内瘘成功率降低的又一影响因素[9]。最后,在肱动脉血流介导的舒张功能中起着重要作用的内皮,在老年人群中由于年龄的影响其功能减低,因此,老年人可能由于内皮功能低下面临着新建立的内瘘失败和移植后动静脉血管功能障碍的高危风险[10]。

    2 透析血管通路的主要分类特点及其在老年人中的应用

    透析血管通路主要分为中心静脉导管、动静脉内瘘和动静脉移植物3类,各类血管通路都有其相应的适应证,老年人血管通路不同于青年人通路,要根据通路使用时间、并发症发生率和死亡率,从建立到开始使用的时间,患者自身身体状况等综合因素进行选择 ......