邱明才

    (天津医科大学总医院内分泌科，天津 300052)

    危重的老年患者常出现低钠血症，这已是医师的共识。电解质平衡是临床医师普遍关注的问题。无论在急诊室、重症监护室，还是在各科的普通病房，尤其是手术科室术后的患者人群中，低钠血症是经常困扰医师的临床现象，但导致低钠血症的原因却不甚明了。所以，目前临床普遍的治疗思路是按照国内外教科书介绍的方法，补充高张盐水(3%～5%)来纠正低钠血症，即缺什么就补什么，所以医师执行起来轻车熟路，天经地义，无可指责。然而，治疗效果的好坏则少有人去思考，更少有人去探讨一些病情较重的患者为什么会出现低钠血症？低钠血症发生的原因是什么？实践在不断地证明；补钠治疗的效果很差，患者的神智越来越恍惚，直至昏迷，随后常出现肺部感染。而我们的医师则根据化验指标去判断疗效。这样就会出现一种令人尴尬的局面，即化验结果虽有可能正常，而患者却神智昏迷，病情加重。实践证明，患者的神智好坏决定了其预后，而神志不清则可能是脑细胞水肿的结果。所以，我们有必要反思，重新评价我们治疗低钠血症的策略。

    这种缺什么就补什么的治疗理念缺乏逻辑推理，不是从整体角度去思考问题。大量补充盐水的后果是，患者逐渐表情淡漠，意识丧失，反应迟钝，神志不清，直至最后昏迷，双侧肺底可以听到水泡音。重者可以出现神经脱髓鞘改变。这些昏迷患者的反应很差，所以后续必然发生呼吸道感染，体温上升，病情逐渐恶化。为了挽救患者生命，有时还需要做气管切开，患者逐渐进入死亡的边缘。这种严重后果的始作俑者则是对早期低钠血症的认识误区。低钠血症的治疗策略正确与否基本上就决定了疾病的走向和转归。这类患者当血钠<120mmol/L时则出现神志不清。低钠血症的原因很多，但最常见的病因是下丘脑-垂体-肾上腺轴功能不全所致，即低钠血症的背后是肾上腺分泌的皮质醇不足，包括绝对不足和相对不足两方面 ......