吴道宏,柴宁莉,陈思文,徐世平

    (解放军总医院南楼临床部消化科,北京 100853)

    1 病例摘要

    患者,男性,64岁,因“间断右上腹痛1个月,加重伴发热6d”于2014年4月1日入院。患者2014年3月2日无明显诱因出现右上腹针刺样疼痛,多于夜间发作,持续5～6h自行缓解,偶有阵发性加剧,呈绞痛,持续约10min能自行缓解,伴恶心,无肩背部放射痛,无反酸、烧心,无厌油、纳差,无腹泻,自觉发热,未测体温。未予治疗。3月25日凌晨4∶50睡眠中突发右上腹剧烈绞痛,伴畏寒、发热,测体温最高升至38.1℃,至海军总医院就诊。血象、血沉、C-反应蛋白及血清转氨酶升高(具体值不详),以急性胆囊炎收住院,予禁食、头孢噻肟钠舒巴坦钠(cefotaxime sodium and sulbactam sodium)+奥硝唑(ornidazole),后改为比阿培南(biapenem)+奥硝唑抗感染、保肝、补液及对症支持治疗,体温和血象有下降趋势,腹痛减轻,但血清转氨酶仍进行性升高。化验血清肿瘤标志物示糖类抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)和糖类抗原199(carbohydrate antigen 199,CA199)升高。腹部超声示肝内多发占位,胆囊壁毛糙增厚,胆囊内胆泥形成,胰脾未见明显异常。腹部CT平扫+胆道重建示:胆囊炎,不除外胆囊泥沙样结石;肝内多发异常密度影,转移瘤可能性大;胃底贲门周围、肝门、门腔静脉间多发淋巴结,胃壁不均匀。PET/CT示:肝脏肿胀伴多发占位,葡萄糖代谢异常增高,考虑肝脏恶性病变-转移瘤(隐匿癌)或原发恶性肿瘤伴肝内播散;肝门部及门腔间隙多发肿大淋巴结,葡萄糖代谢异常增高,考虑淋巴结转移;肝周少量积液;门脉增宽;脾脏增大,脾静脉迂曲;T1椎体及左侧肱骨局限性葡萄糖代谢异常增高,考虑骨转移表现。腹部增强MRI示:肝内多发恶性占位,考虑转移瘤;腹腔、肝门、腹膜后多发肿大淋巴结;胆囊炎;胃壁增厚;少量腹水。为进一步诊疗,从海军总医院转入我院。既往史:有高血压病、脂肪肝、胆囊结石、反流性食管炎、非萎缩性胃炎、结肠多发息肉等病史。

    入院查体体温37.5℃,心率70次/min,皮肤、巩膜无黄染,未见肝掌和蜘蛛痔,浅表淋巴结无肿大,心肺无阳性体征。腹部膨隆,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,右上腹及中上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝肋下约5cm,质硬,有触痛,墨菲征可疑阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。双下肢无水肿。

    诊疗经过入院诊断考虑“发热、肝脏多发占位,性质待定” ......