杨媛华，张 萌

    老年患者使用新型口服抗凝药物治疗时需要注意的问题

    杨媛华*，张 萌

    (首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科，北京呼吸疾病研究所，北京市呼吸与肺循环疾病重点实验室，北京 100020)

    新型口服抗凝药物(NOACs)的问世，为静脉血栓栓塞症患者带来了治疗上的便利。但是，对于老年患者，由于基础疾病较多、可能同时服用多种药物等原因，在使用NOACs时需要注意一些问题，如脏器功能不全时的药物调整、如何实现抗凝药物之间的相互转换、进行有创性操作时抗凝药物的使用以及发生出血时的处理等。本文主要针对老年患者在使用NOACs时需要注意的一些问题进行阐述，以利于更加合理地使用NOACs并减少由于药物使用不当所造成的危害。

    老年人；静脉血栓栓塞症；抗凝剂

    老年人是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的高发人群。一旦发生VTE，在治疗上又存在出现高出血的风险，且由于老年人基础疾病较多，经常口服多种药物，故易导致药物之间的相互作用，因此服用抗凝药物时需要更加谨慎。近年来，多种新型口服抗凝药物(new oral anticoagulants，NOACs)陆续被应用于临床，包括因子Ⅹa拮抗剂[如：利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)、依度沙班(edoxaban)]以及因子Ⅱa拮抗剂[如：达比加群(dabigatran)]。这些药物具有使用简单、剂量固定、无需进行监测、出血的发生率较华法林低等特点，因而更适合于老年人群。但老年人在使用NOACs时，仍有一些问题需要注意。

    1 存在脏器功能不全时的药物使用

    1.1 肾功能不全

    老年患者经常合并存在肾功能不全。在使用华法林时，由于是以国际标准化比值(international normalized ratio，INR)为目标进行剂量调整的，因而我们很少关注肾功能不全对华法林剂量的影响。而在使用NOACs时，由于常规不进行药物浓度监测，因而需要注意肾功能对药物的影响问题。一般来说，所有NOACs均不建议用于肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)<30ml/min的患者[1]。

    荟萃分析表明，对于Ccr<50ml/min者，大出血的发生风险与药物的肾脏排泄率呈线性相关[2]。对于存在肾功能损害的老年患者，在使用NOACs时，需要根据Ccr的情况进行剂量调整。因子Ⅹa拮抗剂约有30%经肾排泄[3] ......