孙宇飞，侯静波

    (哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，哈尔滨 150086)

    对于有心肌缺血症状的患者，临床目前主要根据血管造影结果评估冠状动脉情况。然而，血管造影结果的一致性较低[1]，同时对于冠状动脉复杂病变的评估尚有局限性，如临界病变、偏心性病变和弥漫性病变，评估结果可能不准确[2]。很多患者因为胸痛甚至心肌梗死行冠状动脉造影，但结果却是只有轻微的冠状动脉病变或结果正常[3]。另外，临床研究表明，对没有缺血症状的冠状动脉病变患者进行血运重建并不能改善症状，结果可能是有害的[4]。这些结果提示，导致心肌缺血发展的因素除了冠状动脉狭窄外，其他因素也值得我们注意[5]。如冠状动脉微循环病变和内皮功能紊乱引起的冠状动脉调节功能障碍经常导致心肌缺血[6-8]，伴有微血管病变和内皮功能紊乱的患者发生不良心血管事件的危险性是增加的[9]。因此，全面准确地评估冠状动脉的生理功能尤为重要，本文总结了临床导管室目前评估冠状动脉生理功能的主要侵入性检测指标。

    1 冠状动脉的结构和生理功能

    从生理学的角度分析冠脉循环，它主要由3部分组成。第一部分是直径5 mm～500 μm的心外膜冠状动脉，属于传导血管，正常情况下血流阻力最小，占冠状动脉循环阻力的<10%，对血压的影响很小。第二部分是直径100～500 μm的前微动脉，第三部分是<100 μm的小动脉和毛细血管，后两部分一般被称为微循环,占冠状动脉循环阻力的90%，是冠状动脉血流的主要调节者，负责冠状动脉血流的自身调节。静息状态下， 当心肌需氧量增加时冠状动脉血流量也相应增加， 心肌内的小动脉受心肌细胞代谢的影响表现为收缩或舒张。内皮细胞释放一氧化氮(nitric oxide,NO)时，小动脉松弛而阻力减小，心肌血流量增加，前微动脉和心外膜大动脉扩张[10]。病理状态下，当心外膜大动脉严重狭窄时，心外膜血管阻力增加导致末梢循环压力降低，前微动脉通过自身调节，可使血管舒张以维持冠状动脉循环正常的血流量和压力。由于冠状动脉粥样硬化时，冠状动脉循环是通过自身调节来维持心肌的正常血流量，所以静息状态下冠状动脉狭窄的功能意义有可能被错误评估，只有在充血状态下才有意义。

    2 冠状动脉血流储备

    冠状动脉血流储备(coronary flow reserve，CFR)是指冠状动脉静息状态和充血状态时的血流量比值[11]，它表示冠状动脉随需氧量增加而相应增加血流量的能力，正常可增加≥3倍。主要反映冠状动脉的整体功能状态，大血管无明显狭窄时反映微循环的状态 ......