侯剑峰，饶辰飞，张 恒，武恒朝，孙寒松，胡盛寿，郑 哲

    (中国医学科学院阜外医院成人心脏外科，北京 100037)

    脑卒中是导致冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)围手术期死亡的主要原因之一，而颈动脉严重狭窄是CABG患者围手术期脑卒中的重要危险因素[1，2]。随着我国人口老龄化的加剧和CABG的快速普及，合并颈动脉狭窄的CABG患者日益增加，如何正确处理此类患者逐渐成为心脏外科的热点问题。本文回顾性分析中国医学科学院阜外医院成人心脏外科采用颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)和CABG同期或分期Hybrid技术治疗冠心病合并严重颈动脉狭窄的临床经验，现总结报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    入选2008年7月至2014年9月期间我院收治的同期或分期实施CAS和CABG的冠心病合并严重颈动脉狭窄患者274例，其中男性214例，女性60例，年龄46～83(65.8±7.3)岁。CABG手术指征：符合2004年美国新修订的CABG指南中的Ⅰ类适应证。CAS手术指征：(1)症状性颈动脉狭窄者，颈动脉管腔直径减少>50%；(2)无症状性颈动脉狭窄者，颈动脉管腔直径减少>80%；(3)颈动脉解剖适合行CAS者。其中心脏停跳CABG者169例，非停跳CABG者105例。依据两种手术是否同期实施分为两组：同期手术组(间隔≤7 d，n=35)和分期手术组(间隔>7 d，n=239)。分期手术组患者CAS与CABG间隔时间为(13.1±7.3)d。

    1.2 手术方法

    1.2.1 CAS 同期手术组术前常规使用阿司匹林(100 mg/d)；分期手术组术前3 d常规使用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)。合并高血压患者适当减少降压药物使用剂量，将血压约维持在140/90 mmHg。手术由同一组经验丰富的介入医师在杂交手术室完成[3]：麻醉成功后局部消毒行股动脉穿刺，经动脉鞘管注射肝素(1 mg/kg)抗凝，行主动脉弓以上的动脉及全脑血管造影，明确病变部位、范围、程度及全脑循环情况，拟定治疗方案；于病变处置入颈动脉支架，常规使用远端保护装置。CAS技术成功的定义为支架成功张开，造影确定介入治疗血管管腔残余狭窄<30%。所有患者在术前、术中和术后即刻的状况均由术者进行评估。

    1.2.2 CABG 全部病例均于CAS后在体外循环或非体外循环下同期或分期行CABG ......