张永珍

    (北京大学第三医院心血管内科，北京 100191)

    冠状动脉(心外膜血管和微循环)功能的完整性是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者预后的重要决定因素。为规范冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)的临床应用，中华医学会心血管分会发布了《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》，但FFR仅能评估心外膜冠状动脉病变的功能，而不能评估冠状动脉微循环的功能。越来越多的证据表明冠状动脉微循环结构和功能异常是冠心病不良预后的独立预测因素，研究发现急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者成功经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后，约50%患者出现微循环功能不全或堵塞，预后不良。由于技术和理论的限制，目前可用的评估冠状动脉微循环的方法未能在临床上广泛应用[1]，而微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance，IMR)具有独特的优势， 可特异性评估冠状动脉微循环功能，对指导治疗和预测预后具有重要的价值。

    1 IMR的定义与理论基础

    IMR为心肌最大充血状态下跨微循环压力阶差[冠状动脉远端压力(distant pressure,Pd)与静脉压(venous pressure,Pv)的差值]除以心肌血流量(Q)，即IMR=(Pd-Pv)/Q。使用压力导丝(顶端3 cm处镶嵌压力/温度感受器，推送杆作为第2个温度感受器)可同步记录冠状动脉远端压力和温度(分别精确到1 mmHg和0.02℃)，忽略不计静脉压力后，IMR≈Pd/Q。注射室温生理盐水后，推送杆上和导丝顶端的温度感受器可先后检测到生理盐水温度的变化，根据两条温度曲线触发的时间差计算出生理盐水从指引导管到达导丝顶端温度感受器平均运行的时间，即平均传导时间(transit mean time,Tmn)，最大充血状态时，心肌血流量与Tmn的倒数(1/Tmn)呈线性关系，Q≈Tmn，心肌血流量等于冠状动脉血流量，IMR =Pd/(1/Tmn)，即Pd×Tmn(mmHg·s或 U)。心外膜冠状动脉存在有意义病变和侧支循环时，均影响Pd和Tmn，此时心肌血流量为冠状动脉血流量与侧支血流量之和，测得的IMR值可能会高于IMR真实值(IMRT)，这是因为通过Tmn估计的血流量反映的是冠状动脉血流量[1]，此时需要测定冠状动脉嵌压(wedge pressure ......