马 丽，文仲光

    (1解放军医学院，北京 100853；2解放军总医院第一附属医院呼吸科，北京 100037)

    呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是患者接受机械通气48 h后并发的肺实质感染。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其发生率根据诊断标准、患者群体等不同可达9%～70%[1]。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。文献报道VAP致死率为20%～71%[2,3]。VAP发病机制主要包括[4]：(1)误吸含大量细菌的口咽分泌物或胃内反流物；(2)致病菌通过呼吸道或接受侵袭性检查，如纤维支气管镜等直接进入；(3)胸膜腔等肺周围感染的直接扩散；(4)致病菌经血液进入下呼吸道和肺部。目前随着新型生物材料制成的气管导管的临床应用逐渐增多，细菌易在其表面黏附增殖，由此形成的生物膜在VAP的发生、发展中起到重要作用。本文就气管导管内细菌生物被膜(endotracheal tube bacterial biofilm, ETT-BF)的形成、微生物分布特点及与VAP发病关系和防治措施进展予以综述，以更好地治疗和预防VAP的发生。

    1 ETT-BF的形成、形态及结构

    细菌生物膜(bacterial biofilm, BF)是细菌在生长过程中为适应自然环境而吸附于医学生物材料或机体腔道黏膜表面形成的一种与浮游细胞相对应的生长方式，是细菌分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物，并将自身包绕其中而形成的一种非结晶膜样融合物[5]。通过激光共聚焦显微镜观察活体BF时发现，在BF内有着互相交通的水通道，细菌生存所需要的营养物质和代谢物可经此进出BF深层。BF一旦形成，可以抵抗吞噬细胞作用，逃避宿主免疫作用，使得感染部位难以彻底清除，引起临床难治的反复发作性感染[6]。

    BF的形成是一个动态过程，其形成过程大致分为以下几个阶段。(1)黏附：微生物与周围材料表面发生特异性结合，黏附其上；(2)生长： 细菌生长、分裂、繁殖，同时分泌胞外多糖(extracellular polymeric substance, EPS),形成微菌落；(3)成熟：多个微菌落互相融合发展，形成彼此之间有液体通道相连的成熟的BF；(4)播散：成熟BF部分脱落或释放浮游细菌，形成新的菌落。ETT内腔外壁的表面特性可影响到积聚物的吸附、累积和演变。扫描电镜发现细菌和ETT内壁并无直接的接触，而上呼吸道分泌物在管腔表面的黏附先于细菌的寄殖[7] ......