林 莹，李彦华，郭新红，徐 勇*，李玉峰，刘昱圻，金荣杰

    (1解放军总医院心血管内科，北京 100853；2解放军总医院海南分院心血管内科，三亚 572013)

    1 病例摘要

    患者，女性，65岁，体质量59.5 kg，体表面积1.58 m2，主因胸闷、气短3个月入院。症状多于劳累或活动量大时加重，休息后可缓解，偶有夜间阵发性呼吸困难，坐位能缓解。既往无心脏基础疾病，合并糖尿病史6年，血糖控制良好，无吸烟、饮酒史。5年前行乳腺癌根治术，术后化疗方案为盐酸表柔比星+环磷酰胺，2周期后病情缓解。因考虑患者乳腺癌的原发灶较小，且用药期间有频繁早搏症状，化疗方案更改为多西他赛+环磷酰胺，巩固强化治疗4周期。患者累积用盐酸表柔比星(新一代蒽环类抗肿瘤药) 300 mg，环磷酰胺(烷化类抗肿瘤药)5200mg，多西他赛(紫杉醇类抗肿瘤药)400 mg。术后每年复查心脏超声，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)基本呈逐年下降趋势 (第一年55%，第二年53%，第三年50%，第四年48%)。入院诊断：扩张性心肌病(抗肿瘤药物所致)心功能Ⅲ级；左乳腺浸润性导管癌切除术后；2型糖尿病。入院后考虑患者的心肌损害因蒽环类抗肿瘤药所致，采取吸氧、利尿、改善心脏负荷，给予磷酸肌酸、辅酶Q10、曲美他嗪等营养心肌的对症支持治疗，并加用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotesion converting enzyme inhibitors，ACEI)培哚普利和β受体阻滞剂美托洛尔缓释片以及醛固酮拮抗剂螺内酯。患者症状缓解，胸闷、气短等症状消失，脑钠肽前体(pro-brain natriuretic peptide，proBNP)降至正常范围，心脏超声示LVEF 35%，较入院时提高。

    入院查体：体温36.6℃，脉搏85次/min，血压84/51 mmHg，氧饱和度97%，神志清楚，口唇无发绀，颈部静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率85次/min， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心浊音界向左下扩大，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢及眼睑无浮肿。

    血生化结果：心肌酶、肝肾功能正常，proBNP 2800 pg/ml。心电图：窦性心律，无明确ST-T波改变。心脏超声：LVEF 30%，左心室增大(左心室舒张末径63 mm，收缩末径52 mm)，右心室稍大，左心室壁心肌运动弥漫性减弱，左心室整体收缩功能减低，主肺动脉增宽，肺动脉压力轻度增高 ......