郭一洁，邹晓，司全金

    (解放军总医院健康管理研究院，北京 100853)

    抗血小板药物是缺血性疾病治疗的基石，是冠心病(coronary artery disease，CAD)、缺血性脑卒中、外周动脉闭塞性疾病(peripheral arterial disease，PAD)公认的一、二级预防方法。血栓形成事件的类型和严重程度不同，治疗方案也不尽相同，但是所有类型的患者都需要服用抗血小板药物来预防血管事件再发。应用抗血小板药物时，临床医师应该重视并尽可能纠正出血风险，但不能为达到最佳抗血小板疗效导致更高的出血风险，需要综合评估，尽可能平衡抗血栓和出血的风险[1-3]。

    近年来，抗血栓药物发展飞速，但是血栓栓塞类疾病如冠心病、脑卒中的发病率和死亡率依然很高[4]。对于脑卒中患者来说，既能有效治疗血栓、又能有效预防出血的药物很少，所以该类患者无法得到有效治疗。开发新型抗血小板药物、寻找新的抗血小板作用靶点迫在眉睫。

    1 常用药物

    1.1 阿司匹林与环氧化酶1抑制剂

    阿司匹林是元老级的抗血小板药物，通过不可逆地与环氧化酶1(cyclooxygenase 1，COX1)结合，抑制血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)生成[1]。其作用是不可逆的，服用75～100 mg(1次/d)能够充分抑制血小板中TXA2的生成，指南也明确了小剂量维持治疗是防治血栓形成的基石。而对于环氧化酶活性增加的患者，以及患有骨髓增生性疾病(如红细胞增多症)的患者，阿司匹林的反应性降低，所以有专家建议对此类患者应用低剂量阿司匹林，2次/d服用[5.6]。

    阿司匹林是否能为患者带来净效益取决于其是否导致消化道出血或者脑出血。在心血管疾病一级预防中，有研究观察到阿司匹林能够降低非致死性心肌梗死的发生，从而使严重心血管事件风险降低12%，但并没有观察到其降低脑卒中发生的风险，因为其较弱的抗血栓效果被出血风险抵消了[7]。在心血管疾病二级预防中，大量临床研究和meta分析显示，标准剂量(75～100 mg，1次/d)的阿司匹林能够将缺血性血栓栓塞性事件的发生率降低约20%[8]。所以，阿司匹林作为一级预防用药时，有效预防血栓栓塞发生的同时也使出血风险大大增加，临床医师应当视患者具体情况来决定，人种、年龄、合并症等许多因素都应当考虑在内[8]。对于缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者，许多指南推荐早期长期给予阿司匹林预防再发心血管事件 ......