王吉昌，禄韶英

    (西安交通大学第一附属医院血管外科，西安 710067)

    下肢动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)病变常导致下肢严重缺血，甚至引起截肢或死亡，严重影响患者的生活质量并加重社会负担[1]。临床中开通 CTO病变非常耗时，且经常开通失败[2]。尽管腔内治疗已成为下肢CTO病变首选的治疗方式[3]，但仍面临着诸多问题[4]。

    CTO病变的复杂性使得术者及患者需要长时间暴露在射线下，从而增加对比剂的使用量。另外，使用传统导丝和导管开通仅能达到约50%的开通率[5]，远不能满足临床治疗的需要。CTO病变能否成功开通与病变长度、位置、流出道情况及病理学特征等密切相关。经内膜下开通CTO病变的技术方法已在临床中被广泛使用[6]，并可达到约74%～92%的开通率[7]。事实上， 治疗失败多与导丝不能通过真腔或内膜下通过后返回真腔失败密切相关，因此多种新型介入器具及技术方法开始进入人们的视野[8]，其中包括一些特殊设计的新型导丝[9]。除此之外，导丝通过后治疗策略的不断革新也发挥着不可忽视的作用，本文基于回顾文献，对下肢CTO病变的开通导丝选择及通过后治疗策略提出了建议。

    1 导丝通过病变是治疗的基础

    CTO病变的开通与导丝及球囊能否通过闭塞血管密切相关[10]。若导丝无法通过闭塞病变，就无法进一步行球囊或支架成形。因此，导丝能否通过闭塞病变很大程度上决定了治疗的成功与否。在临床治疗中，利用单一通路开通病变是最理想的治疗状态，此方法的优点在于创伤小(不用建立第二通路)、操作简单且手术时间短，手术时间短可减少患者接受的射线量及造影剂的使用量。

    根据导丝与内膜的关系，开通方法分为2种：(1)全程真腔开通[11]；(2)内膜下通过病变后重返真腔开通[12]。尽管内膜下开通技术使得CTO病变的开通率明显增加，但是其难点在于通过后导丝如何重返真腔[13]。即使娴熟地应用导丝、支撑导管、球囊预扩破膜或Outback(重返真腔器具)等的情况下[14]，仍有10%～20%的闭塞病变无法被开通[15]。因此真腔开通CTO病变几乎可以说是我们永恒的追求[16]。在单向无法开通或内膜下通过后无法返回真腔的情况下，可逆向建立第二通路。同时，在正向开通不利的情况下，还可考虑实时造影引导下用微穿刺针穿刺远端真腔，逆向送入导丝后与正向置入的导管对接，逆向穿刺处可通过球囊压迫或体外压迫的方法止血。

    2 根据病变性质及导丝性能选择合适导丝

    应用于介入治疗的导丝需具备一定的基本性能[17,18]：(1)支撑力：在垂直应力作用下发生弯曲的能力；(2)柔韧性：导丝本身可随血管的形态发生相应弯曲的能力；(3)跟踪性：导丝沿着血管解剖前进或走行的能力；(4)扭控性：扭矩力可沿导丝操作端向头端传递的能力；(5)反馈能力：导丝头端触碰物体后将物体性状传递到操作端的性能；(6)可视性：导丝的不可透视性 ......