林乐健，唐发宽，华宁，唐雪正，邸春霞，田玲，岳清如

    (解放军第309医院心血管内科，北京 100091)

    经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗后再发心血管缺血事件的机制是由多种因素导致的，血小板高反应性导致的阿司匹林以及氯吡格雷抵抗在介导这一复杂机制中占有重要地位[1]。氯吡格雷是一种前体药物，必须经过肝脏内CYP2C19肝药酶的代谢，才能发挥抗血小板凝集作用[2]。CYP2C19基因多态性是导致发生硫酸氢氯吡格雷抵抗的重要因素，CYP2C19酶存在多种突变等位基因，中国人群的CYP2C19变异主要是CYP2C19*2和CYP2C19*3两型，临床上CYP2C19基因分为野生型(CYP2C19*1/*1)、野生/突变型(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)和突变型(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3和CYP2C19*3/*3)，其中野生型也称为快代谢型，对氯吡格雷效果好；突变型也称为慢代谢型，可能会导致对氯吡格雷不敏感。根据不同基因型，个体化增加氯比格雷药物剂量或者加用其他抗血小板药物，可能是降低PCI术后心血管缺血事件发生率的有效办法[3,4]。本课题组的前期工作已经发现，通过长期负荷剂量氯吡格雷的应用，可以改善PCI术后抗血小板治疗效果，但心血管缺血事件发生率仍然较高，且出血风险也有所增加[5]。本研究通过快速基因检测，筛选CYP2C19基因突变患者，分别应用加倍剂量氯吡格雷以及使用替格瑞洛替换两种治疗方案，利用血栓弹力图仪检测患者血小板抑制效果，通过临床随访观察患者PCI术后主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)以及出血事件的发生率，对比研究两种方案的治疗效果，并进一步探讨其可能的作用机制，以期为临床提供可行的个体化治疗方案。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    入选2014年3月至2017年3月在解放军第309医院心血管内科住院并择期行PCI手术的CYP2C19突变型患者240例，其中不稳定心绞痛92例，急性心肌梗死64例，稳定性心绞痛84例。纳入标准：(1)入院后即刻静脉抽血，进行CYP2C19基因型测定，突变基因型为CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3或CYP2C19*3/*3；(2)60～70岁 ......