王钰，林璐，金江丽，杨梦溪，任景怡*

    (中日友好医院：1心血管内科，3神经内科，北京 100029；2哈佛医学院贝斯以色列执事医院神经内科，波士顿 02215)

    全球老龄化进程使心力衰竭(heart failure，HF)逐渐成为严重危害老年人群健康的主要的慢性疾病之一，也成为导致老年人死亡的重要原因。根据《中国心血管病报告2018》，我国人群慢性HF患病率为0.9%，预估实际患病人数可能达到800万～1 000万左右[1]。作为一种复杂的临床综合征，HF可通过不同机制影响到包括大脑在内的多器官功能，可导致中枢神经系统出现脑卒中、认知障碍(cognitive impairment，CI)、焦虑抑郁、中枢睡眠呼吸暂停等多种疾病。其中CI在HF患者中的发病率为25%～75%[2]，如早期发现并干预有可能被逆转。但在现有的临床HF治疗过程中，并不常规对CI进行筛查，导致HF合并CI极易被忽略。并且一旦认知功能受损，一方面患者遵循治疗方案、保持预定目标及执行能力会下降；另一方面医护人员对HF症状恶化的识别也会受到影响，从而导致患者再入院率和死亡率显著增加。因此，HF合并CI成为近年来关注的热点，2018年EuropeanJournalofHeartFailure杂志还专门针对相关问题发表了“心力衰竭心脑交互作用共识”[3]。本文将对HF相关CI的病理生理学机制、临床表现和筛查方法、以及相关治疗在近年来的研究进展进行综述。

    1 HF相关CI的病理生理学机制

    HF引起CI的机制尚不十分明确，现有的证据提示HF患者出现CI可能与脑血流灌注改变、缺氧、炎症反应、神经-内分泌轴功能调节及营养素缺乏等机制相关。

    1.1 脑血流灌注改变

    收缩压降低在HF患者中常见，并被认为是CI的独立预测因子[4]。当平均动脉压低于基线80%或低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，脑血流灌注也随之减少[5]。导致CI的可能机制包括以下方面。首先，脑血流灌注不足可引起脑自我调节障碍，造成局部缺血及血管活性因子的释放增加，可导致CI的发生[6]。其次，脑血流灌注不足可促使蛋白质发生错误折叠并影响部分蛋白质的清除。目前，与CI相关的β-淀粉样蛋白研究较多，低灌注状态使得ATP产生减少，造成蛋白质加工、裂解或氧化异常，从而激活β-淀粉样前体蛋白水解酶-1(β-site amyloid precursor protein-cleaving enzyme-1，BACE-1)，使得β-淀粉样蛋白产生增多；同时下调β-淀粉样前体蛋白水解酶-2(β-site amyloid precursor protein-cleaving enzyme-2 ......