万乔浩，张小明

    (北京大学人民医院血管外科，北京 100044)

    主动脉弓部疾病主要包括动脉瘤和夹层，单独的弓部疾病很少见，多由邻近节段的主动脉病变累及弓部。目前主动脉弓部疾病的治疗方式包括传统开放手术、杂交手术和全腔内修复术。专家共识推荐对于开放手术风险高的患者，弓部腔内修复术是可行的选择[1]。此外，术中意外覆盖左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)的情况很常见。由于主动脉弓解剖复杂且变异多样，重建弓上分支是腔内修复术的挑战。因此，原位开窗术(insitufenestration，ISF)应运而生。

    1 原位开窗术的应用发展

    接受胸主动脉腔内修复术的患者中，26%～40%的病例为了获得足够距离的近端锚定区需要覆盖LSA，但封堵LSA可能会引起脊髓缺血、上肢缺血、椎基底动脉缺血及脑卒中等并发症，因此指南建议术中重建LSA[2]。2004年McWilliams等[3]首次经锁骨上切口采用针刺法进行ISF重建LSA。2009年Murphy等[4]首次应用2.3 mm Turbo Elite激光消融导管于1例邻近LSA开口的创伤性胸主动脉横断的病例中进行ISF重建LSA。2015年Tse等[5]首次发布了应用0.035英寸PowerWire射频导丝ISF重建LSA的报道。

    目前ISF也逐步应用于左颈总动脉(left common carotid artery，LCCA)和无名动脉(innominate artery，IA)的重建。开放手术治疗主动脉弓疾病多需深低温停循环和体外循环的支持，手术创伤大，并发症发生率和死亡率较高。因此，对于高龄体弱、多种合并症、解剖结构不适宜开放手术的患者，腔内修复术是更好的选择。2009年Sonesson等[6]首次报道针刺ISF全腔内主动脉弓修复术，在左侧股动脉-双侧颈总动脉临时转流装置的辅助下成功重建了LCCA和IA。在体外循环的支持下，Katada等[7]和Shang等[8]应用针刺ISF分别完成了6例和8例主动脉弓上三分支的重建。上述研究表明ISF成功率高，短中期效果满意，但仍需长期随访数据来评估其效果。

    2 原位开窗术的技术特点

    主动脉弓腔内修复术的支架包括定制开窗支架和分支支架，定制开窗支架耗时长、费用高，急诊不适用 ......