白瑾,张永珍

    (北京大学第三医院心血管内科,北京 100191)

    抗血小板治疗(antiplatelet therapy,APT)是冠心病指南导向药物治疗的基石,研究显示,经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗后2年内需要行非心脏手术(non-cardiac surgery,NCS)的发生率高达25%,是暂停APT的常见原因[1,2],由于高质量研究甚少,围术期APT优化管理仍存在较大争议[3-5]。2022年10月欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)对2014年发布的《非心脏手术患者心血管评估与处理指南》进行了更新,本文仅对更新指南围术期APT的部分进行解读。

    1 抗血小板药物的药代学和药效学

    制定APT管理策略务必要熟知指南导向抗血小板药物(antiplatelet agents,APA)的药代学和药效学,包括阿司匹林、P2Y12抑制剂(氯吡格雷、替格瑞洛和坎格瑞洛)和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂[(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor,GPI),替罗非班和依替巴肽][2,6],指南尚未推荐使用吲哚布芬,我国专家共识建议对阿司匹林不耐受者可考虑用吲哚布芬替代[5]。新近的临床试验显示,给肌钙蛋白阴性的中国冠心病患者植入新一代药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)后,其与阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)相比,吲哚布芬联合氯吡格雷不增加缺血事件,但明显降低出血事件[7]。

    2 血栓风险因素

    NCS本身的促炎和促栓效应可增加血栓风险,研究显示围术期心肌梗死中仅3.5%为ST段抬高型心肌梗死,96.5%为非ST段抬高型心肌梗死或Ⅱ型心肌梗死,其中绝大多数是因氧供需失衡所致[8] ......