白瑾,张永珍

    (北京大学第三医院心血管内科,北京 100191)

    由于缺乏强力的循证依据支持,既往指南一致不建议冠心病(coronary heart disease,CHD)行非心脏手术(non-cardiac surgery, NCS)患者术前常规行冠状动脉计算机断层血管造影(coronary computed tomography angiography, CCTA)、有创性冠状动脉造影(invasive coronary angiography, ICA)和预防性血运重建[包括经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)][1-3],但真实世界中仍持续使用且规模呈增加趋势。2022年10月欧洲心脏病学会对2014年发布的《非心脏手术患者心血管评估与处理指南》进行了更新[4],本文仅对指南中CHD行NCS患者术前ICA和血运重建策略部分做一解读。

    1 NCS的手术时机

    新指南中对NCS的手术时机建议如下。(1)立即手术。为挽救生命或器官功能不应有任何延迟。(2)紧急手术。为挽救生命、肢体或器官功能不应有非必要延迟。(3)限期手术。肢体或器官功能丧失及并发症发生风险为时间依赖性,应尽早手术,如恶性肿瘤进展等。(4)择期手术。在不明显增加肢体或器官功能丧失以及发生并发症风险的时间窗内,选择适当的时间进行[4]。但该建议并未给出具体时间窗,且NCS的结局受多种因素影响(如患者的一般情况、疾病的紧急程度和疾病进展的快慢等),临床中应由多学科小组与患者进行讨论,共同决策NCS的最佳时机。

    2 CHD患者行NCS的风险

    2.1 NCS风险评估

    CHD患者行NCS发生围术期不良心脏事件(perioperative adverse cardiac events, PACE)的风险主要取决于CHD的严重程度、手术类型及持续时间、手术紧迫性、围术期抗血小板药物管理、麻醉类型及麻醉药物种类。既往指南建议术前可根据手术类型评估患者30d PACE的发生风险,虽然新指南对手术类型进行了更新,但仍未考虑患者年龄和共病等因素的影响[4]。该风险评估法适用于所有心血管疾病行NCS患者,并非专用于CHD行NCS患者 ......