连兴基,何子永,谷文龙,何婷,王衍慧,彭晓辉,刘丽兰,黄玉宇

    (广州市第一人民医院老年病科,广州 510180)

    1 临床资料

    患者,女性,67岁,因“反复咳嗽、咯痰10年,加重伴气促4个月余”就诊。患者10余年前出现咳嗽、咯痰,为白色黏痰,每天痰量约80ml,于早晨和晚上明显加重,自觉体力下降,登3层楼可感气促,曾行胸部CT提示“右肺上叶前段、中叶内侧段及左肺上叶舌段支气管扩张合并感染;右肺上叶、下叶及左肺下叶散在炎症”,诊断“支气管扩张并感染”。近10年反复咳嗽、咯痰,气促逐渐加重,登1～2层楼可感气促明显,肺功能检查示中重度混合性肺通气功能障碍,支气管舒张试验阳性,长期服用“氨溴索”等祛痰药物等。4个月前出现咳嗽、咯痰加重,以白色黏痰为主,间有黄绿色脓样痰,伴少许咯血、胸闷、气喘,曾于当地县级医院就诊,查C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)16.78mg/L,痰培养提示中量G+球菌、G-杆菌,未找到结核杆菌和真菌,全血白细胞、中性粒细胞数、降钙素原(procalcitonin,PCT)、肺炎支原体、衣原体、抗核抗体、补体C3和C4、B型脑钠肽前体等指标在正常值范围,胸部CT提示“支气管扩张伴感染”。予“哌拉西林钠舒巴坦钠3g, q8h”、化痰、止血等治疗后,咳嗽、咯痰缓解。患者治疗3d后突发恶心、呕吐、上腹绞痛、畏寒、寒战、高热、大汗淋漓,体温最高40℃,血压下降至60/40mmHg(1mmHg=0.133kPa),予液体复苏,继续“哌拉西林钠舒巴坦钠”抗感染36h后,病情进一步加重,逐渐意识模糊、呼之不应。随后转上级医院就诊,查血常规:白细胞9.32×109/L,嗜中性粒细胞比例90.50%;PCT 46.5ng/ml,CRP 77.5mg/L,磷酸肌酸激酶1844.6U/L,乳酸脱氢酶821.0U/L,门冬氨酸氨基转移酶278.0U/L,B型脑钠肽前体2427.0pg/ml;动脉血气:二氧化碳分压 35mmHg,动脉血氧分压110mmHg;血培养、尿培养和粪培养阴性 ......