补阳还五汤治疗气虚血瘀型冠心病的临床疗效及血浆中ＮＯ含量的改变
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[摘要]目的 探讨补阳还五汤治疗气虚血瘀型冠心病的临床疗效，以及与一氧化氮(NO)的关系。 方法 将120例气虚血瘀型冠心病病人随机分为单硝酸异山梨酯组(A组)、补阳还五汤组(B组)、单硝酸异山梨酯加补阳还五汤组(C组)，每组40例，按设计各服药3个月，记录治疗前后疗效及血NO含量的变化。另选无冠心病的健康志愿者40例服用金施尔康3个月作为对照组(D组)。 结果 A组总有效率和完全缓解率为93.9%和45.5%，B组为94.9%和30.8%，C组为97.4%和71.1%。主要副反应有严重头痛、低血压及胃肠道不适。B组与C组病人治疗前后血浆NO含量比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组之间比较无统计学意义;治疗后A组、B组、C组与D组比较差异有显著性(P<0.05)。 结论 (1)单用补阳还五汤治疗初发冠心病心绞痛的临床效果与单硝酸异山梨醇酯的效果相似，但补阳还五汤无明显副作用，病人依从性好;补阳还五汤与单硝酸异山梨醇酯合用可提高疗效;(2)补阳还五汤可使血浆NO水平升高从而达到治疗作用。
[关键词] 补阳还五汤;冠心病;心绞痛;一氧化氮(NO);中医中药
补阳还五汤治疗冠心病心绞痛近年时有报道。但是，它单用及与目前经典的心绞痛治疗药物单硝酸异山梨酯联合应用的治疗效果有何不同，作者对此进行了初步研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象
1999年5月～2002年5月在中山大学附属第一医院门诊就诊的120例患者，其中男78例，女42例，年龄45～82岁。病例选择按照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组提出的“缺血性心脏病的命名及诊断标准” [1] 及内科学第5版教材 [2] 规定的标准，除外心肌梗死、严重心律失常及重度高血压病、糖尿病血糖控制不良者。中医辨证采用1980年全国冠心病中医辨证论治研究座谈会制订的冠心病中医辨证标准 [3] 及2000年中医内科学教材 [4] 。在此基础上，按照中医辨证选取气虚型和(或)血瘀型的病例。
1.2 分组
所有病人用动态心电图与平板运动实验确诊为冠心病心绞痛，再随机分为3组，每组40例。A组为单硝酸异山梨酯组，B组为补阳还五汤组，C组为单硝酸异山梨酯加补阳还五汤组，选健康志愿者40人作为对照组(D组)。
1.3 治疗方法
补阳还五汤组成:黄芪60g，桃仁12g，红花6g，川芎15g，赤芍15g，地龙10g，当归9g。
A组给予单硝酸异山梨醇酯10mg，每天3次，2周内症状减轻者继续服药3个月;B组给予补阳还五汤水煎剂，每天1剂，分3次服，2周内未减轻症状者作无效处理，服药2周内症状减轻或消失者继续服药3个月;C组为以上两种药物相同剂量联合应用，服药3个月;B、C组2周内出现严重头痛不能忍受者及2周内未减轻症状者均作无效处理而改用其他方法治疗。所有病例均为气虚或血瘀型冠心病患者。对照组为服用金施尔康每天1粒，连续服用3个月。
服药前后检测血液中NO含量，做动态心电图和平板运动试验。并记录治疗过程中病人的症状变化及观察有无副反应。
1.4 血浆中NO的检测
血浆NO浓度采用硝酸还原酶法测定(试剂盒由南京弘阳生物技术有限公司提供)。
1.5 统计学方法
症状缓解率与副作用发生率为计数资料，用χ 2 检验，NO测量值为计量资料，用均数±标准差表示，并用t检验。用Spss10.0统计软件包进行处理，显著性差异标准为P<0.05。
2 结果
2.1 各组治疗后心绞痛缓解情况见表1。
2.2 治疗前后24h动态心电图的变化见表2。
2.3 病人因副反应而降低依从性的比较见表3。
2.4 治疗前后血浆中NO含量的变化见表4。
表1 治疗后冠心病心绞痛缓解及消失情况(略)
注:括号内为百分率
3组间比较，χ2 =12.96，P<0.05;C组与A组比较，χ2 =10.56，P<0.05;C组与B组比较，χ2 =11.57，P<0.05;A组与B组比较，χ 2 =3.23，P>0.05
表2 治疗前后24h动态心电图的变化(略)
注:括号内为百分率
与A、B组治疗后比较，* P<0.05;其余治疗前后比较，均P>0.05
表3 病人依从性比较(略)
表4 治疗前后血浆中NO含量的变化(略)
3 讨论
补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》，原用于气虚血瘀型中风，因冠心病心绞痛相当于祖国医学中之“胸痹”，证见胸部刺痛、固定不移、入夜更甚，时或心悸不宁、舌质紫暗、脉象沉涩。临床上多见气虚型和血瘀型，按照辨证施治将补阳还五汤用于气虚血瘀型胸痹，补气、化瘀协同作用，以利血行。方中重用生黄芪取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，为君药;归尾活血祛瘀而不伤好血，为臣药;川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀，地龙通经活络，均为佐使药。将此方适当加减，收效良好。
从本研究的临床观察中可以看出，补阳还五汤单用可以治疗冠心病心绞痛，疗效与单硝酸异山梨醇酯基本相当，但单硝酸异山梨醇酯组的完全缓解率较补阳还五汤组高，二者合用则完全缓解率更高，说明二者具有协同作用。在动态心电图方面，ST.T改变及房性早搏的减少以C组最明显，室性早搏及房室传导阻滞 3组均有一定程度改善，但三者相差不大，说明补阳还五汤与单硝酸异山梨醇酯的作用既有共同之处又有不同之处。单硝酸异山梨醇酯通过扩张冠状动脉、改善缺血区血液供应而治疗冠心病心绞痛;而补阳还五汤则除能扩张冠状动脉外，文献报道它还可通过降低血清中低密度脂蛋白或(和)提高血清过氧化物歧化酶的含量，调节脂质代谢和抗脂质过氧化损伤 [5] ，从而治疗冠心病心绞痛，既治标又治本。
临床上常常见到冠心病病人服用硝酸酯类药物出现头痛而不能耐受，或者因血压偏低不宜服用硝酸酯类药物。本研究中因头痛及低血压而中断治疗者，A组7例、B组1例、C组2例。因此选择补气化瘀之中药恰好填补了西药之不足，对于服用西药不能耐受者可以选择中药治疗或二者联用。魏陵博等 [6] 认为补阳还五汤治疗冠心病用酒煎法能提高常规水煎法的疗效。
从本研究中可以看到，对照组的血浆NO水平较冠心病病人低。原因可能为血流动力学方面:冠心病病人由于冠脉狭窄明显，血流加快，血流速度加快可能是导致NO合成增加的一个重要因素。对动物进行运动训练可增强内皮依赖性血管舒张并上调内皮型NOS(eNOS)mRNA表达;血管内血流速度增加，也会增强内皮依赖性血管舒张和内皮衍生的舒张因子释放 [7，8] 。血管切应力增加可有效地刺激在体或离体血管及培养内皮细胞的NO释放 [7，8] 。
本研究结果表明，补阳还五汤组和补阳还五汤与单硝酸异山梨醇酯联合应用组，治疗后外周血NO升高，与治疗前比较有统计学意义，而两组之间差异无显著性。说明补阳还五汤可能是通过调高血浆NO水平来达到治疗目的。单硝酸异山梨醇酯则无此作用，只是直接扩张冠状动脉，这也是单硝酸异山梨醇酯治疗作用时间短而补阳还五汤治疗作用时间长的原因。有关该方药的机制有待进一步研究。
[参考文献]
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[3]全国冠心病辨证论治研究座谈会.冠心病(心绞痛、心肌梗塞)中医辨证试行标准[J].中医杂志，1980，22(8):46.46.
[4]田德禄.胸痹[A].中医内科学[M].北京:人民卫生出版社，2000.836.843.
[5]张华，梁慕筠，马志雄，等.补阳还五汤治疗冠心病的临床研究及其作用机制探讨[J].中国中西医结合杂志，1995，15(4):213.215.
[6]魏陵博，丁书文.加减补阳还五汤(酒煎法)治疗冠心病的研究[J].山东中医药大学学报，2002，26(5):372.374.
[7]DOYAMA K，FUJIWARA H，FUKUMATO M，et al.Tumor necrosis factor expressed in cardiac tissues of patients with heart failure[J].Int J Cardiol，1996，54(3):217.225.
[8]刘凡光.血管成形术后平滑肌细胞增殖的机制[J].国外医学心血管疾病分册.1997，24(6):10.12.
[基金项目] 广东省中医药管理局资助课题[粤中医(1999)076]
[作者简介] 蔡冬梅(1965-)，女，湖北黄梅人，讲师。
(中山大学附属第一医院内科，广东广州 510080;中山大学附属第一医院心外科，广东广州 510080;中山大学中西医结合研究所，广东广州 510080)
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