急性脑梗死患者的颈动脉超声检查
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[摘要]目的 探讨颈动脉粥样硬化与脑梗死(CI)的关系，以达到早期发现、早期治疗、早期预防的目的。 方法 对105例经CT、MRI确诊的脑梗死患者行颈动脉彩色多普勒超声检查。 结果 105例脑梗死患者中87.62%存在不同程度的颈动脉粥样硬化斑块。造成管腔狭窄>50%者占11.96%;不稳定的斑块占80.43%，稳定的占19.57%。 结论 颈动脉粥样硬化斑块的形成是造成脑梗死的主要原因。颈动脉超声检查能准确显示斑块的形态、大小、位置及管腔狭窄程度，并能判断斑块的性质。为临床选择治疗手段提供重要依据，对脑梗死的预防及治疗具有重要的临床意义。
[关键词] 颈动脉超声检查;粥样硬化斑块;脑梗死
脑血管疾病正日益严重地威胁着人类的生命和健康，已成为中、老年人第三致死病因 [1] 。我国现存的幸存者中，其致残率高达75%，其中40%为中度致残;致残者中有75%丧失劳动力。寻找其危险因素并予有效的干预治疗已成为大家关注的课题，现将我们的研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院自2000年1月至2003年5月间依据临床表现及CT、MRI检查首次确诊的颈动脉系统急性脑梗死(CI)患者105例，其中男65例，女40例;年龄49～85岁，平均68.1岁;病史3～28d。均行颈动脉彩色多普勒超声检查。
1.2 仪器
应用美国ACUSON128XP/10及SEQUOIA512型大型彩超诊断仪，周围血管探头频率为5～7.5MHz。
1.3 检查方法
患者取平卧位，肩背部垫一薄枕，充分暴露颈部，头略偏向检查对侧，沿胸锁乳突肌外缘纵切扫查，依次显示颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)和颈外动脉(ECA)。纵切扫查后，将探头旋转90°，沿血管走行再依次横断扫查(注意:颈外动脉位于颈内动脉的前内侧，颈内动脉为低阻血流)。
测量指标包括以下几种。(1)CCA内径:于CCA分叉前2cm处测量。(2)ICA、ECA内径:距颈动脉窦以远1cm处分别测量。(3)颈动脉内膜中层厚度(IMT):正常的颈动脉壁呈典型的“双线征”，即两条平行的强回声带被一低回声或无回声带所分离，两线之间的距离即为IMT。正常颈总动脉IMT<1.0mm，窦部<1.2mm [2] 。(4)将IMT>1.2mm视为粥样硬化斑块形成，观察测量斑块形成的部位、形态、大小及回声特点。(5)估测管腔狭窄的程度:狭窄率(%)=(B-A)/B×100%。B为狭窄远端正常管腔的直径，A为狭窄段最窄的直径。(6)彩色多普勒血流显像(CD-FI)显示各部位血流充盈管腔的程度，有无充盈缺损、是否变细、是层流还是湍流，结合二维图像进一步判断狭窄的程度。多普勒测量各部位血流速度搏动指数(PI)、阻力指数(RI)值，流速大于100cm·s -1 视为有狭窄造成的血流动力学改变。
检查过程中适当调节增益、深度、图像的亮度、对比度，应用放大条件，以期获得质量最佳的图像。
2 结果
本研究将斑块按其回声特点分为扁平斑、软斑、硬斑、溃疡斑4种类型 [3] 。斑块呈片状弥漫分布，质地均匀，纤维帽连续完整，视为扁平斑。斑块呈弱回声或等回声，结构松散不均，厚度不一，视为软斑。斑块纤维化、钙化，内回声增强，后方伴声影者为硬斑。斑块内有出血时，表现为不规则的低回声区，内膜纤维帽断裂、破损，形态不规则者，视为溃疡斑。
本研究中将扁平斑及硬斑视为稳定的斑块，软斑、溃疡斑及各型斑块混合存在的斑块视为不稳定的斑块。
105例CI的患者中，有92例经颈动脉超声检出动脉粥样硬化斑块，发生率为87.62%，未发现斑块者13例，但表现为内膜粗糙不平，占12.38%。92例患者中，颈动脉粥样硬化者，扁平斑3例，硬斑15例，为稳定斑块，占19.57%(18/92);软斑18例，溃疡斑33例，混合性斑块23例，为不稳定斑块，占80.43%(74/92)。共累及双侧颈总动脉、颈动脉窦部、颈内动脉、颈外动脉279处，以双侧颈动脉窦部最多见，其次为CCA主干及ICA起始部。
所有病例中仅有11例造成血管狭窄率>50%，占11.96%，其中狭窄率>70%者共8例，占8.70%，70%>狭窄率>50%者3例，占3.26%。
3 讨论
动脉粥样硬化主要累及大、中型动脉，尤其易发生在血管分支开口的内侧。颈动脉粥样硬化是造成脑梗死的重要病因 [4] 。对于其引发的机制，比较公认的有两种学说，即血栓.栓塞学说和血流动力学末梢低灌注学说 [3] 。
在动脉硬化的发生发展过程中，脂质、胆固醇、细胞碎片、充满脂质的泡沫细胞及结缔组织纤维在血管内膜下积聚，突向血管内腔，形成斑块。当斑块发生破裂脱落时，随血流堵塞远端的颅内血管，而破裂处可作为血小板和纤维素的核，导致动脉血栓形成。通常只有在严重颈动脉狭窄(狭窄率>80%)时，才会引起持续末梢血流量降低，进一步导致梗死的发生。导致脑梗死的机制，目前认为动脉.动脉栓塞的机会较多，栓子多来源于大动脉壁的硬化斑块或破碎的微栓 [5] 。本研究结果表明，105例缺血型脑卒中患者中，颈动脉粥样硬化斑块的发生率高达87.62%，大多位于窦部。而造成管腔狭窄率>70%者，仅占8.70%。与上述观点 [5] 相符。可见颈动脉粥样硬化斑块引起颈动脉严重狭窄，由此而产生颅内血管低灌注导致脑梗死发生的仅占很小比例，而颈动脉粥样硬化斑块的性质在脑梗死的发生中起着关键性作用。本研究结果表明，不稳定的软斑、溃疡斑、混合性斑块占80.43%，稳定的扁平斑、硬斑占19.57%。软斑、溃疡斑易于破裂、出血及脱落，从而成为脑栓塞的重要栓子来源。扁 平斑、硬斑比较稳定，不易破裂，危险性小。
近年来，缺血型脑卒中的患病率逐年提高，且越来越年轻化。有研究表明，年轻人脑梗死的主要病因是动脉粥样硬化 [6] 。Hougaku等 [7] 认为，颈动脉粥样硬化斑块是无症状脑梗死的独立危险因素。
随着血管外科的飞速发展，严重的颈动脉狭窄(狭窄率>70%)可采用颈动脉内膜剥脱术、颅内外动脉狭窄内支架成形术来预防脑卒中的发生。已有研究表明，对不稳定的斑块，用新的降胆固醇药物(他汀类)治疗，虽不能明显缩小斑块，但可改变斑块的性质，使之趋于稳定，对降低脑卒中极为有效。
颈动脉彩色多普勒超声检查简便易行、无创，由于颈动脉位置表浅，超声干扰小，可获得高质量的图像。不仅能够准确地判断颈动脉狭窄的程度和范围，而且可以判断斑块的性质，为临床采取何种治疗措施提供有价值的依据。对于有高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症史的高危人群，有必要行颈动脉超声检查，以及早发现颈动脉粥样硬化斑块，早期采取有效的干预治疗，对预防缺血性脑卒中有着更为重要的意义。
[参考文献]
[1]CAPLAN L R，GORELICK P B，HIER D B，et al.Race，sex and occlusive cerebrovascular disease:a review[J].Stroke，1986，17:648.655.
[2]周永昌，郭万学.超声医学[M].第3版.北京:科学技术出版社，2001.716.717.
[3]李瑛.颈动脉粥样硬化与缺血性卒中[J].中风与神经疾病杂志，2001，18(3):189.
[4]BLACKWOOD W，HALLPIKE J F，KOCEN R S，et al.Atheromatous disease of the carotid arterial system and em-bolism from the heart in cerebral infraction[J].Brain，1969，92:897.910.
[5]张茁.溶栓治疗急性脑梗塞的原理、方法和相关问题[J].北京医学，2001，23:242.243.
[6]鞠奕，李菁晶，张在强.252例年轻人脑梗死病因及危险因素分析[J].北京医学，2001，23:195.197.
[7]HOUGAKU H，MATASUMOTO M，HAUDA N，et al.Asymptomatic carotid lesions and silent cerebral infarction[J].Stroke，1994，25:566.570.
[作者简介] 刘新红(1968-)，女，山东烟台人，主治医师。
(天津第四中心医院超声诊断科，天津 300140;天津铁路中心医院神经内科，天津 300140)
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