无绞痛上尿路结石的诊治
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[摘要]目的 探讨无绞痛性上尿路结石的诊治及对肾脏的影响。 方法 对30例无绞痛性上尿路结石患者进行各种检查和治疗，并将手术标本送病理学检查。 结果 30例中出现肾重度积水8例，中度积水20例，肾恶性肿瘤2例;经治疗后27例肾积水消失或好转、肾功能恢复正常或明显好转，1例行肾切除，2例肿瘤患者1例死亡、1例失访。 结论 无绞痛性上尿路结石发病较隐匿，对肾脏影响明显;及时、准确的诊断，合理的治疗，可最大限度地减少和避免对肾脏的损害。
[关键词] 尿路结石;无痛;肾功能
上尿路结石是造成尿路梗阻最常见的原因之一，大多数上尿路结石均伴有肾绞痛，往往能及时就诊，但有少部分上尿路结石患者前期并没有明显的肾绞痛史，或发现尿路结石后未能及时正确诊治，造成不同程度的肾积水，甚至发生恶性病理变化。本院于1997年1月至2003年6月收治该类患者30例，现将有关情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男18例，女12例;年龄26～73岁，平均49.5岁，其中45～50岁21例。肾结石2例，肾盂输尿管连接部结石5例，输尿管结石23例。结石直径在6mm×4mm～25mm×40mm之间。
1.2 临床表现
本组病例均无明显绞痛史。不同程度的单侧腰腹部隐痛或不适25例，肉眼血尿6例，发热、乏力7例，体检发现积水1例。肾区叩击痛阳性4例，阴性26例。贫血1例。1例出现颈部包块，病理检查提示肾癌转移，且合并有Ⅱ期矽肺及冠心病。
1.3 实验室检查
本组12例血肌酐、尿素氮升高或血红蛋白降低，血肌酐155～867μmol·L -1 ，尿素氮12.4～28mmol·L -1 。其余病例肾功及血常规均无明显异常。
1.4 辅助检查
(1)超声检查:提示患侧肾积水28例，其中重度积水8例，中度积水20例;1例肾巨大结石并肾萎缩，l例结石并肾肿瘤。(2)静脉肾盂造影:提示患侧肾中度积水17例，13例患侧肾及输尿管未显影。(3)逆行插管造影:共11例，输尿管结石6例，肾盂输尿管连接部结石5例，其中提示合并输尿管或连接部狭窄8例。(4)CT提示:肾脏呈囊肿样改变，无明显肾皮质1例。
1.5 手术治疗
行肾盂切开取石术及输尿管肾盂成形术5例，一期手术4例，术中可见肾盂积脓2例，1例行取石后造瘘术，5个月后经检查确定患肾为囊样变，因无功能及感染而再次行肾切除术;行输尿管切开取石术及输尿管吻合术或输尿管膀胱吻合术9例，均为合并不同程度的输尿管狭窄或多次体外碎石术无效者，其中发观肾盂输尿管内积脓1例;肾穿刺造瘘术5例;肾盂输尿管镜气压弹道碎石术3例;因肾萎缩并巨大结石行肾及大部分输尿管切除术1例，该例术后病理检查提示肾盂鳞状上皮癌;1例因心肺疾患较重且已有远处转移未行手术;体外震波碎石术6例。
1.6 结果
本组30例中，1例因全身淋巴结多处转移及严重的心肺疾患出院后死亡。1例因出院后未作进一步相关的治疗，半年后出现疼痛及淋巴结转移，之后末继续再来本院就诊，结果不详。1例行肾造瘘术后5个月，每日已无明显尿量，B超检查显示肾囊性改变，无明显肾实质;因常伴低热，予以手术切除。其余患者经静脉肾盂造影及血常规等复查，提示肾积水消失或好转。肾功及贫血恢复正常或有明显好转。
2 讨论
本组上尿路结石对肾脏的影响主要表现在:(1)同侧的肾功能损害，由于病史上无明显绞痛史，或在基层医院就诊时因为症状不典型而对此认识不足，忽略了进—步的检查，误诊为其他疾患，无法作出早期诊断，少部分患者虽然查出结石而未于足够的重视，仅简单地口服排石药，延误了病情，从而造成对肾脏不应有的损害。本组病例就医前病史在1～2个月的17例，其余因无明显绞痛多数患者病程不能确定。但从结石大小及肾积水的形态、程度上判断，实际病程已很长，这往往是十分危险的。(2)结石通过机械刺激、梗阻、积水、合并感染等导致肾盂癌 [1] 。因此，临床医生要十分重视无绞痛上尿路结石，同时建议对病史较长、结石较大的病例更不要忽视肿瘤的可能性，指导患者正确认识尿路结石及正确用药，为其选择合理的治疗方法，以减轻对肾脏的不良影响。
由于梗阻、感染、机械刺激是上尿路结石造成肾脏损害的主要原因，解除梗阻或行造瘘引流术及时发现肿瘤病变予以根治是至关重要的，而手术是主要手段。笔者认为:(1)合并有输尿管狭窄而肾功正常者，应直接行开放手术(切开取石、整形术)，未合并有输尿管狭窄的病例行ESWL术，个别病例因病史较长，碎石效果不十分理想，可择期(碎石后至少1周以上)改为输尿管镜下气压弹道碎石术。(2)如患者肾功较差无法行一期手术可先行肾造瘘术以缓解肾内压力。一期做肾输尿管取石术，不宜作为常规治疗方案 [2] 。肾切除手术则更应谨慎，本组6例重度积水患者经过取石术或肾造瘘术，肾功均有不同程度的恢复，确定患肾已无功能及有相应的并发症者，方可行肾切除术。(3)通过辅助检查提示或怀疑肿瘤，术中要行快速病理检查，一旦明确须行根治术。(4)术前术后严格抗感染，如有电解质紊乱要予以纠正。也可给予中药治疗，辅助恢复肾功。(5)一经明确结石诊断，应尽早合理治疗，也是避免或减少肾脏损害所不容忽视的。
[参考文献]
[1]TLILI G K，GHARBI J H，ATALLAH R，et al.Ultrasono-graphic aspects of kidney pelvis tumors associated with infec-tious hydronephrosis of lithiasic origin[J].J Radiol，1994，75:253.257.
[2]詹玉清，张思孝，邓显昭，等.双侧上尿路石结致肾功不全的诊治[J].临床泌尿外科杂志，1989，2(4):73.
[作者简介] 冯连成(1963-)，男，北京人，主治医师。
(乌鲁木齐铁路中心医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐 830011)
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