脑动静脉畸形破裂出血的临床救治
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[摘要]目的 探讨脑动静脉畸形(AVM)破裂出血的临床救治方案。 方法 回顾性分析24例脑动静脉畸形破裂出血的临床特点、影像学特征及手术治疗效果。 结果 24例均为突然起病，10～40岁为发病高峰，无性别差异;24例均行颅脑CT检查发现颅内血肿，其中19例CT强化检查、7例行脑血管造影检查后诊断为AVM;17例开颅清除血肿，其中12例术中同时摘除AVM，3例见血肿壁上有小丛状畸形血管，予以电凝烧灼，2例探查未见血管畸形。手术效果:优良12例，病残3例，死亡2例。 结论 急诊开颅清除血肿的同时尽可能摘除AVM是治疗以出血为首发症状的AVM的首选方法。
[关键词] 脑动静脉畸形;颅内出血;手术治疗
脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)是先天发育异常的局部脑组织，缺乏毛细血管结构，使部分脑动脉与脑静脉之间直接相通，从而引起脑血流动力学紊乱的一系列临床征象。破裂出血是脑AVM最常见的并发症，国内外文献报道约占52%～77% [1] 。笔者总结本院1998～2003年收治的以出血为首发症状的脑AVM24例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
24例中男13例，女11例;≤10岁2例，11～20岁4例，21～30岁5例，31～40岁8例，>40岁5例。
1.2 临床表现
突发头痛、呕吐22例，肢体抽搐3例，出血后昏迷15例。5例曾反复出血(3例2次，2例4次)，6例出血前有反复发作的头痛病史，其中1例为排尿后晕厥诱发出血，1例有轻微的头部外伤史诱发出血。入院时检查发现，不同程度的偏瘫14例，瞳孔散大11例(其中双瞳散大2例)，共济失调2例，外展障碍1例，眼震1例，本体觉障碍1例，同向偏盲1例。GCS评分:3～5分3例，6～10分14例，11～14分4例，15分3例。
1.3 影像学检查
24例术前均行颅脑CT检查发现颅内血肿，其中19例CT强化检查、7例行脑血管造影检查后诊断为脑AVM。血肿部位:额叶3例，颞叶6例，顶叶5例，枕叶1例，基底节出血破入脑室1例，脑室出血2例，小脑2例，外侧裂2例，桥脑、桥小脑角各1例。CT扫描积血量<30ml7例，30～49ml9例，50～80ml5例，100ml3例。
1.4 治疗
2例患者放弃治疗，3例保守治疗，19例行急诊手术治疗。2例脑室出血行侧脑室外引流;余17例开颅清除血肿，其中12例术中同时摘除AVM，并经病理证实，3例见血肿壁上有小丛状畸形血管，予以电凝烧灼，2例探查未见血管畸形。血肿中有2例为陈旧性血肿，余均为急性血肿。术中见AVM<2.5cm7例;≥2.5cm5例，2例完全摘除，3例部分摘除及结扎、电凝阻断AVM病灶周边供血动脉。
1.5 结果
按文献 [2] 判定:优良12例，病残3例，死亡2例，其中1例死于术前脑疝晚期，1例死于并发症。对本组术后存活的15例进行随访，随访时间2个月～5年，随访到9例，失访6例，随访率60%。其中优良7例，病残2例，均无再出血。
2 讨论
2.1 出血原因
脑AVM出血的原因在于脑内血管的病理状态及血管灌注压的增高。本组20例既往无高血压史，但有情绪激动或剧烈运动以致颅内灌注压突然增高的情况。至于AVM的病理状态与出血的相关因素，主要有:(1)动静脉短路，动脉血直接注入壁薄且弱的静脉，在大量血流冲击下，易引起出血。(2)脑AVM血管团的多房式结构形成大量引流单元，呈高排低阻状态，但在血管团的不同部位可能存在血管阻力不均、灌注压高低不同而出现局限性低排高阻区域，易于出血 [3] 。(3)伴发动脉瘤，发生率6%～9%，是AVM出血的原因之一 [4] 。出血率与伴发的动脉瘤和血管团的位置有关。一般认为血管团内动脉瘤较之血管团外动脉瘤更易出血。(4)引流静脉的数量、通畅程度及部位直接影响畸形血管团内灌注压，与出血密切相关。一般认为脑AVM的引流静脉支越少(如单支引流)、血管口径越小、部位越深越易出血 [5，6] 。
2.2 诊断
脑AVM破裂出血是神经外科的常见急症之一，是非高血压性自发性颅内血肿最常见的病因 [7] ，患者如无脑外伤及高血压突发颅内血肿，应高度怀疑脑AVM出血。CT片上常可见血肿内有混杂密度影，CT血管造影片上有时可见血肿附近有蜿蜒状轻微高密度影，提示AVM的存在。脑血管造影是本病的首选检查方法，可作出明确诊断，但部分危、急、重的出血患者无法耐受或来不及进行脑血管造影。本组术前未能行脑血管造影的17例中，7例因病情危重不能耐受造影检查，4例术前考虑为高血压脑出血，1例诊断为外伤性颅内出血，2例患者家属放弃检查，3例保守治疗而未检查。
2.3 治疗
由于患者入院时病情多较急重且血肿量较大，加之AVM出血以年轻患者居多，因而急诊开颅清除血肿的同时尽可能摘除AVM是治疗以出血为首发症状的脑AVM的首选方法。这样既可清除血肿，解除颅内高压，又可在清除血肿的同时显微镜下仔细检查血肿壁，寻找出血点，有助于发现病因并去除，从而可避免再出血和纠正脑盗血，改善邻近区域的脑血液供应，使原有的可逆性脑缺血症状得以恢复。本组17例行急诊开颅清除血肿，其中12例术中摘除畸形血管(长度大多为<3cm)或电凝烧灼小的AVM，除1例术前脑疝晚期死亡及1例死于并发症外，均取得满意的效果。对于脑AVM的治疗，笔者的体会是:(1)对于已形成脑疝者，应立即手术以挽救患者的生命;(2)对于脑叶出血且血肿量较大(幕上血肿在30ml以上，幕下血肿大于10ml)、意识障碍较重或病情继续发展者，应急诊手术，以防止血肿扩大对周围重要神经结构的破 坏及脑疝的形成;(3)部分血肿位于功能区的患者，超早期(出血后7h内)手术对于神经功能的恢复有良好的效果。本组中有3例术前表现为运动性失语，均通过超早期手术取得了理想效果。少部分原因不明的颅内血肿多为隐匿性AVM [8] ，可能由于微血管畸形出血破裂或混杂在血肿中被吸引器吸走而致术中未发现畸形血管团。将血肿用生理盐水反复漂洗后可见破裂的畸形血管 [9] 。对于Ⅲ级以上、开颅后发现无法切除的巨大型AVM，行AVM病灶周边供血动脉的结扎或电凝阻断手术，可减少AVM的血液供血，使其血流减少，从而缓解症状。当然对于出血量少、Glasgow昏迷评分高的AVM患者可行保守治疗，密切观察，日后再行血管造影，视情况行开颅摘除AVM或血管内栓塞或γ刀治疗。总之，对于脑AVM破裂出血、脑内血肿形成的患者来说，急诊手术治疗可以显著提高治疗效果。
[参考文献]
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[作者简介] 陈德(1968-)，男，四川平昌人，主治医师。
(九○三医院神经外科，四川江油 621700)
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