痛风性关节炎误诊为主动脉夹层一例
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病例摘要
患者，男，68岁。因“左肩背部疼痛2d”入院，既往有痛风病史20年，高血压病史1年，冠心病史10年。2d前突发左肩背疼痛，开始为针刺样，后为持续性钝痛，进晚餐后感中上腹和右上腹隐痛为持续性，无恶心呕吐，无返酸嗳气。入院查体:T36.90℃，BP165/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)，HR110次·分 -1 ，神志清楚，心肺(-)，右上腹轻压痛，莫菲征(+)，肝区叩击痛(+)，血淀粉酶161U·L -1 ，尿淀粉酶216U·L -1 ，血WBC4.93×10 9 ·L -1 ，Hb147g·L -1 ，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.14。入院当天左胸背部疼痛加重，伴大汗淋漓，胸闷气短;BP165/105mmHg，HR120次·分 -1 ，心肌酶谱正常;心电图示窦性心动过速;立即床旁胸部X线摄片显示升主动脉、主动脉扩张;超声心动图见升主动脉腔内似可见剥脱内膜回声，右室前壁心包腔内可见液性暗区，约5mm。入院第3天再次出现右侧剧烈胸痛，伴血压增高，心率加快，在排除急性心肌梗死的前提下高度怀疑主动脉夹层，给予降压止痛镇静治疗，但疗效不佳，考虑患者有痛风病史，且入院第2天出现右踝关节疼痛，血尿酸高，给予秋水仙碱试验性治疗后，胸背部疼痛明显缓解未再发作。待病情稳定作主动脉磁共振及造影增强，排除主动脉夹层的存在，痛风性关节炎急性发作可确诊，治疗好转后出院。
讨论
痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，已成为我国发病率较高的慢性病之一。痛风性关节炎是因尿酸盐在关节和关节周围组织以结晶形式沉积而引起的急性炎症反应。下肢关节尤其拇趾承受压力最大，容易损伤，且局部温度低，故为痛风性关节炎的好发部位。急性痛风性关节炎半数以上患者首发于足拇趾，而在整个病程中约90%患者拇趾被累及，关节及周围软组织有明显的红肿热痛，痛甚剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖。跖趾、踝、膝、指及腕关节也为好发部位，而肩、髋、脊柱等关节则较少发病 [1] 。本例从急起剧烈胸痛、血压增高、心率加快及超声心动图结果看，拟诊主动脉夹层的思路是正确的，2d后复查超声心动图升主动脉内径未见明显异常，根据磁共振成像排除。此病例是少见的肩关节痛风急性发作。急性痛风性关节炎少见部位的疼痛易被误诊 [2] 。通过本例提醒医务人员对于有多种疾病的老年患者，急性痛风性关节炎表现不典型时，可用秋水仙碱作试验性治疗，减少病人的痛苦，有助于鉴别诊断。同时作为临床医生要客观辩证地分析辅助检查结果，这也是此病例误诊的原因之一。
[参考文献]
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社，2002.2366.2367.
[2]方勇.痛风性关节炎误诊致心律失常心跳骤停1例[J].中国中西医结合风湿病杂志，1998，7(2):123.
(中国医学科学院北京协和医院干部医疗科，北京 100032)
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