经胃镜引导小肠气钡双重造影的临床应用
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[摘要]目的 评价经胃镜引导小肠气钡双重造影检查法的实用性。 方法 常规胃镜检查后胃镜镜端置于十二指肠降部与水平部交界处，经胃镜活检孔道置入导丝，退镜。经导丝置入双腔气囊导管，气囊定位于十二指肠降部后注气50～60ml，经导管行小肠气钡双重造影。服药组术前2～4h口服普瑞博思10mg。 结果 51例患者中48例一次置管成功(94.1%)。确诊病例12例，检查阳性率23.5%。服药组钡剂抵达回盲部所需时间短于对照组(P<0.01)。 结论 经胃镜引导小肠造影方法简便，适宜在基层医院开展。
[关键词] 胃镜;小肠造影;气囊导管;普瑞博思
小肠疾病仅占胃肠道疾病的1%～4%，临床诊断上极易漏诊和误诊。虽然消化内镜已广泛应用于临床，但小肠气钡双重造影仍是诊断小肠疾病的主要方法。由于技术条件等的限制国内小肠气钡双重造影检查的应用并不普遍[1] 。为探索一种易于操作的检查方法，我们试在胃镜引导下行小肠气钡双重造影。
1 资料和方法
1.1 一般资料
1999年2月～2002年11月，我们对51例患者行经胃镜引导小肠气钡双重造影。其中男33例，女18例，年龄16～81岁，平均47.98岁;消化道出血22例，不明原因腹痛17例，不完全性肠梗阻9例，腹部肿块3例。所有患者曾行结肠镜检查，12例曾行胃镜检查。为加快肠蠕动缩短检查时间，部分患者术前服用普瑞博思，根据是否服用普瑞博思分为服药组与对照组。服药组男19例，女10例，年龄24～69岁，平均45.21岁;对照组男14例，女8例，年龄16～81岁，平均49.32岁。两组年龄和男.女比值差异无显著性。
1.2 器械
Olympus XQ30纤维胃镜，JS.818电脑遥控灌肠整复仪，血管造影用置换导丝(0.035in，265cm)。将320cm空肠营养管改制成的130cm双腔气囊导管，头端附金属标记物，外径5.4mm。
1.3 检查方法
检查前日晚清肠，停用抗胆碱药，当日禁食。服药组检查前2～4h口服普瑞博思10mg。患者取左侧卧位，先行常规胃镜检查，采用经内镜逆行胰胆管造影的拉直法技术将胃镜镜端置于十二指肠降部与水平部交界处。胃镜直视下经活检孔道向十二指肠水平部肠腔送入导丝至十二指肠升部，退镜。透视监视下尽可能保持胃内部分导丝拉直，经导丝置入气囊导管至十二指肠降部，气囊注气50～60ml。退导丝，略拉直胃内部分气囊导管，患者转为仰卧，以9～10kPa压力注入20%硫酸钡600～700ml。透视下监视充盈像及钡剂运动，钡剂抵达回盲部时给予患者肌肉注射山莨菪碱10mg，注气后观察粘膜像并摄片。
1.4 统计学处理
两组比较采用t检验、χ2 检验和秩和检验(Wilc-oxon法)。
2 结果
48例(94.1%)一次置管成功，3例(5.9%)置管时导丝脱出，经上腹辅助加压再次置管成功。4例拟行小肠造影者常规胃镜检查时发现十二指肠溃疡、胃底癌、十二指肠降部平滑肌瘤和十二指肠水平部淋巴瘤而终止小肠造影。共确诊病例12例，其中手术后经病理诊断为淋巴瘤2例，平滑肌瘤2例，肠结核、腺癌、平滑肌肉瘤、回肠炎性狭窄和胰腺癌致空肠狭窄各1例;诊断憩室1例，克罗恩病2例。检查阳性率为23.5%。服药组钡剂抵达回盲部时间7～24min(中位数12min)，对照组10～30min(中位数19min)，两组钡剂抵达回盲部时间差异有显著性(u=2.660，P<0.01)。
3 讨论
小肠镜和小肠气钡双重造影是检查小肠病变的重要手段。临床应用相对较多的推进式小肠镜仅能检查近段小肠，而小肠气钡双重造影可显示全部小肠影像，因此，后者更为实用。最近，有人在行推进式小肠镜检查的同时将这两种技术相结合，行小肠镜联合造影检查，以显示远段小肠病变。Ghastine等[2] 报道3例小肠镜联合造影(endoenteroclysis)，方法是直接经小肠镜活检孔道注入泛影葡胺或硫酸钡行小肠双重造影，在造影过程中小肠镜始终不从患者体内退出;为促进钡剂运动，他们给受试者肌肉注射甲氧氯普胺，但效果不明显，并见钡剂向胃内返流。我们对部分病例术前服用普瑞博思发现，服药组的钡剂抵达回盲部时间短于对 照组，提示普瑞博思对钡剂运行有一定的促进作用。Adeniji等[3] 报道12例小肠镜联合造影(enteroscocly)，方法是经小肠镜活检孔道送入0.025in(1in=0.0254m)导丝后再置入直径4.3mm的气囊导管，经导管注入硫酸钡行小肠双重造影。我们的小肠造影操作方法与Adeniji的小肠联合造影类似，与其相比具有以下特点:(1)小肠造影前常规胃镜检查，有机会发现以前漏诊的病灶。我们在工作中曾遇到4例患者，在行小肠造影前发现了上消化道病灶，因此未再进行小肠造影。(2)设备条件和技术操作要求简单，经胃镜送导丝明显降低操作难度，有经内镜逆行胰胆管造影检查经验的内镜医师易于掌握此操作，本技术特别适宜在基层医院推广。(3)由于造影程序简化，自行改制的双腔气囊导管内径较粗、通钡量大，以及造影前服用普瑞博思加快钡剂抵达回盲部速度，检查所需时间大为缩短。
本项检查安全，检查过程中及之后无严重不良反应发生，能承受胃镜检查者均能耐受此项检查。对结肠镜检查正常的患者，小肠造影也可作为当日或翌日的序贯检查，无需第2次清肠。置管时偶尔气囊导管会伸至十二指肠升部，为防止漏诊，将气囊撤至降部为宜。保持胃内导丝尽量不弯是顺利置管的关键步骤，个别易脱导丝者经吸引胃内气体，辅助上腹加压，有助于置管成功。近来Horiuchi等[4] 在急性结肠癌梗阻行结肠镜减压时曾采用0.052in导丝和Dennis导管。0.052in导丝较常规的0.035in导丝具有更大的支撑力。我们所用气囊导管不充气时气囊呈侧翼状，而Dennis导管的光滑头端外形也有利于顺利置管。本技术操作过程中若采用上述配件将会进一步提高一次置管成功率。
[参考文献]
[1]李益农.为提高小肠疾病的诊断水平而努力[J].中华消化杂志，1992，12:249.
[2]GHASTINE M，SAID A，TAYLOR A J，et al.Endoenteroclysis:a new technique for small bowel evaluation[J].Gastrointest Endosc，2001，53:AB205.
[3]ADENIJI O A，TEPLICK S K，DI PALMA J A.“Enteroscocly”:feasibility of combined push enteroscopy and enteroclysis X-ray ex-amination of the small bowel[J].Am J Gastroenterol，2001，96:S102.
[4]HORIUCHI A，MAEYAMA H，OCHI Y，et al.Usefulness of Dennis colorectal tube in endoscopic decompression of acute，malignant co-lonic obstruction[J].Gastrointest Endosc，2001，54:229.232.
[作者简介] 陈尔东(1954-)，男，黑龙江齐齐哈尔人，副主任医师。
(齐齐哈尔铁路中心医院消化科，黑龙江齐齐哈尔 161000)
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