玻璃体视网膜术后脉络膜脱离
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[摘要] 脉络膜脱离是玻璃体视网膜术后常见并发症之一，其确切发生机制尚不明确，一般认为与多种因素有关，可导致严重并发症，作者就脉络膜脱离的发生、发展、临床特点及转归进行综述。
[关键词] 脉络膜脱离;玻璃体;视网膜
Choroidal detachment after vitreous and retinal surgery
WANG Ai.lian，LIU Yao
(Department of Ophthalmology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Choroidal detachment is one of common complications after vitreous and retinal surgery.The exact triggering mechanism is unknown，and many factors are thought related.It may lead severe complications.Its occur-rence，development and outcome are reviewed here.
Key words:choroidal detachment;vitreum;retina
脉络膜脱离(简称脉脱，包括睫状体脱离)是玻璃体视网膜术后的常见并发症之一，可引起青光眼、白内障、视功能丧失等严重并发症，近来逐步引起眼科界的重视。现将其发生、发展、临床特点及转归综述如下。
1 分类及解剖
1.1 分类
脉络膜脱离临床上分为浆液性和出血性。浆液性最早可在术中或术后即刻发生，大部分发生于术后1～4d内，2～4d后脉脱范围扩大，1～2周内完全吸收，脉络膜复位;出血性则多发生在术中。
1.2 解剖及病理
除巩膜突、后极部和涡静脉行程处，葡萄膜和巩膜相连疏松，两者容易分离。睫状体和前部脉络膜的静脉较丰富，而且粗大，只有一层内皮细胞，液体容易渗漏，因此，术后较易发生睫状体脉络膜脱离。
2 发生率
脉络膜脱离老年人常见，无种族、性别倾向。
Fujikawa等[1] 报道，玻璃体切割术后脉脱发生率约3.9%。DOI等[2] 报道，巩膜扣带术伴有涡静脉损伤，其术后脉脱发生率27%。Hawkins等[3] 报道，视网膜脱离者术后浆液性脉脱发生率为3.7%～23%，魏文斌等[4] 报道为9.3%。出血性脉脱较少见，Nawkins等[3] 报道1500例视网膜手术中，发生出血性脉脱15例，占1%，魏文斌等[4] 报道为0.78%。
3 脉络膜脱离发生机制
一般认为多种因素综合作用导致脉络膜脱离，可从以下几个方面考虑:
3.1 术前患者全身及眼局部情况
高龄、心血管疾病、糖尿病、肺结核、慢性支气管炎、出血性疾病、高血压等多种全身疾病，青光眼、无晶体眼、高度近视、脉络膜血管病变、中心性视网膜炎、眼内炎症、增殖性玻璃体视网膜病变、术眼近期有手术史、另眼手术时曾发生过脉络膜上腔出血等眼局部多种情况均可增加脉脱出现几率，应用抗凝药物也可以增加脉脱发生几率。玻璃体液化、混浊，失去正常弹性，并具有可压缩性，对眼球壁支撑力减弱，不能有效地抵抗脉络膜血管的渗漏。高度近视时尤其是变性近视，患者眼轴变长、脉络膜血管过度牵拉、毛细血管广泛受损，并存在退行性改变，易发生渗漏、出血。糖尿病时的微血管病变、高血压动脉硬化及前次手术造成的血管炎性反应尚未消退、血管脆性增加，均易导致后睫状动脉破裂出血。老年人对血流动力学变化的代偿能力低下，易致色素膜液体渗出而导致脉络膜脱离[5～9] 。
3.2 眼压降低
在大多数渗出性睫状体脉络膜脱离中，眼张力过低是存在的，事实上也是渗出的重要因素。正常情况下眼内压推动脉络膜血液回流至涡静脉，当眼内压突然降低时，血液不能流入静脉，积聚在脉络膜上腔，导致脉脱[10] 。轻度低眼压时，存在有效的生理机制防止液体在脉络膜上腔积累;眼压明显降低时，脉络膜上腔到巩膜外表面的压力梯度减少，因此脉络膜上腔的液体和胶体积聚。眼压突降使脉络膜毛细血管管内压失控，管外压力降低，血管内血压与眼内压之间的压差剧增，导致大量液体自脉络膜毛细血管渗漏至脉络膜上腔，形成脉络膜脱离[4] 。当术中多种因素造成眼压突然降低时，牵拉相对增强，脉络膜上腔张力增加，压力降低，静脉被动扩张、破裂、出血，同时可使晶体虹膜隔、视网膜和脉络膜前移，对穿过巩膜处的后睫状动脉发生牵引作用，可导致出血性脉脱。DOI等[3] 报道1314例视网膜手术放液中有26%术后发生脉脱，未放液者仅7%，魏文斌报道[4] ，在放液的84只眼中13只眼发生脉脱，未放液的45只眼无一例脉脱发生。
3.3 术中其他因素
(1)术中灌注液进入脉络膜上腔导致脉络膜脱离。主要由于术中灌注管过短或灌注管未穿通球壁进入玻璃体腔，导致灌注液进入脉络膜上腔。(2)术中操作不仔细，压迫损伤涡静脉，使脉络膜毛细血管内压力升高，引起渗出。涡静脉损伤时脉络膜脱离发生率高于单纯血管受压，且具有年龄相关性，20岁以下患者发生率为3%，21～60岁为20%，61岁及以上为33%，说明年老患者脉络膜脱离发生的可能性增加[2] 。(3)巩膜扣带术可导致睫状体的水肿[8，11] 。巩膜扣带术时可产生很多并发症，尤其宽环扎与脉脱有相关性[12] 。魏文斌等[4] 报道，90只眼环扎术后13只眼发生脉脱，其中宽环扎11只眼中3只眼发生，而未环扎的38只眼无一眼发生。(5)术中过多使用冷凝，使血管壁组织蛋白液化，血管水肿瘀血，毛细血管通透性增强，液体渗出[8，13] 。(6)视网膜光凝术后可导致短期的视力下降、视野损害、玻璃体混浊出血、脉络膜脱离。有学者[14] 报道了全视网膜光凝14例15只眼，术后3d7只眼发生脉脱，术后7d无脉脱发生。睫状体脉络膜脱离机制尚不完全明了，可能与视网膜光凝术后脉络膜血管受到一定程度的损伤有关。有研究[9，12，15，16] 报道，光凝也可以导致眼内压急性升高，有发生闭角型青光眼的危险;视网膜光凝术后浅前房是血管性的，脉络膜系统是最有可能受影响的，而且光凝术后可发生涡静脉系统阻塞。
4 临床表现
浆液性和出血性脉络膜脱离临床表现相似，患者多无自觉症状，有时出现视野和屈光改变，当脱离波及黄斑时发生视力障碍。浆液性脉脱无疼痛，可伴有不同程度的视力损伤;出血性脉脱表现为突然的眼痛、视力下降、恶心呕吐，术中可见结膜切口及上巩膜出血过多，虹膜、晶体和玻璃体前移，虹膜脱出难以回纳，眼压增高，最后视网膜、脉络膜也从切口脱出，具有特异性[5] 。
4.1 裂隙灯眼底镜检查
裂隙灯下前房深度有不同程度变浅或正常。眼底镜下脉络膜脱离常呈大泡状隆起，在4个涡静脉壶腹口，脉络膜与巩膜连接紧密，脱离常被分割成数个球形隆起。普通的类型为大的球形脱离，占据3～4个象限，球体呈棕灰色，有实体感，边界清楚，表面光滑，可见正常的脉络膜血管，经过其表面的视网膜血管色泽正常。出现部位常在加压嵴的前方或后方，或位于与嵴相对的子午线，一般很少发生在加压嵴上，常发生在赤道水平并向前扩展，葡萄膜炎症反应轻微，外观和形态在短期内即可出现变化[4，8] 。
4.2 超声波检查
超声波检查不受屈光间质清晰度影响，对视网膜玻璃体术后怀疑脉络膜脱离者行超声诊断是首选的[5，8，13，17，18] ，可鉴别脉络膜脱离是渗出性还是出血性，决定引流脉络膜上腔积血的手术时间、观察治疗进展。典型的脉脱呈光滑、增厚、圆顶状膜，动态检查没有后运动。脉脱很浅时较平坦，呈弧形光带突向玻璃体腔，与球壁间呈液性暗区;脉脱较隆起时，多泡状隆起可形成贝壳形态，是脉脱特征性的体征。视网膜接吻征或花瓣状是高度完全性脱离的特异性声像图表现。出血性的脉脱球后壁呈局限性实性隆起，隆起的脉络膜回声带与球壁间呈大量弱回声光点，大量出血进入玻璃体时，玻璃体内可有弥漫性弱回声。彩色多普勒血流显像显示血流束的大小、走行及频谱特征是鉴别脉脱及网脱的主要特征[19] 。
4.3 超声生物显微镜
应用超声生物显微镜(UBM)[12，16，17] 诊断脉络膜脱离形象更具体，是检眼镜无法比拟的。UBM是加拿大多伦多生物医学系Foster和眼科学系Pavlin教授1990年研制并首先应用于临床的一种新型超声诊断仪，其探头频率为普通A.B超的10倍，约50～100MHz，分辨率为20～60μm，清晰度可近似于组织切片，组织穿透深度约4mm，检测范围可达角膜缘后7mm。利用超高频率超声对眼前段组织结构进行成像，可穿过透明组织和非透明组织，能够发现其他方法尚不能分辨的极浅的脉络膜脱离，表现为脉络膜与巩膜之间的间隙呈裂隙状，宽度与脱离程度正相关。
5 鉴别诊断
5.1 脉络膜黑色素瘤
两者区别较困难，郗文恬等[20] 曾报道出血性脉络膜脱离误诊为脉络膜黑色素瘤1例。两者可从以下几方面鉴别:(1)脉络膜黑色素瘤间接眼底镜下脉络膜包块多为单个局限性隆起，可能合并继发性视网膜脱离，原则上没有裂孔;而脉脱常为多个球形隆起;(2)荧光眼底血管造影见瘤体内有血管供应，荧光渗漏，而脉脱则无;(3)黑色素瘤时CT表现为半球形无钙化实性肿块，呈蘑菇形或扁平形，而脉脱CT值与前者不同;(4)瘤体增大时，眼内压增高，而脉脱眼压降低。
5.2 视网膜脱离
视网膜脱离时隆起视网膜随眼球运动呈波浪状起伏。部分脱离时弧形带状回声一端与距齿缘相连，另一端与球壁或视乳头相连;全脱离时玻璃体内呈“V”字形回声带，尖端连于视乳头，宽口连于齿缘部。而脉络膜脱离色暗，无视盘附着，在锯齿缘或睫状体有附着，视网膜血管正常，无明显后运动，不受体位影响。
6 治疗
6.1 出血性脉络膜脱离
首要措施是迅速关闭切口，防止眼内容物继续脱出。后巩膜切开术最好在脉络膜上腔出血发生后7～14d，此时积血液化，术后炎症反应减轻，便于引流，引流同时需行前房或玻璃体灌注[5] 。限制性脉络膜上腔出血一般预后相对较好，不需要手术。
6.2 浆液性脉络膜脱离
一般无需特殊治疗，可给予散瞳、睫状肌麻痹剂、局部及全身应用激素、高渗脱水剂及碳酸酐酶抑制剂。 经上述处理脱离仍不复位或脱离范围大、前房消失或继发青光眼时可考虑巩膜切开放液，前房内注入空气，使前房形成，促使脱离的脉络膜复位。
灌注液进入脉络膜上腔引起的脉脱，可暂时关闭灌注，用另一灌注针从上方巩膜切口维持眼内灌注，退出原灌注头，以MVR刀再次穿刺该巩膜切口，使脉络膜上腔的液体从该切口流出，脉络膜脱离消除后重新安置灌注头[21] 。
除以上西医疗法，中医中药治疗脉脱也可取得满意的效果[22] ，脉脱在中医眼科辨证属内障中的“暴盲”，治疗以调补肝、脾、肾三脏功能为主。
7 预后及预防
绝大部分术后脉脱预后较好，但严重时可引起青光眼、白内障、视力丧失、眼内容物脱出、眼球萎缩、黄斑水肿变性、角膜浑浊水肿及角膜大泡性病变等多种并发症，视网膜术后脉脱也可成为视网膜再脱离的原因。因此，应针对诱因及危险因素给予预防。应注意规范操作，尽量缩短手术时间，减少手术创伤;直视下冷凝，避免牵拉;环扎时勿过分牵拉眼肌，环扎带不宜过紧;高度近视、青光眼等高危患者应尽量避免行过大过宽的巩膜扣带以及广泛的冷凝和电凝;避免在冷凝的部位放液，术中应缓慢放液并对眼球施加一定的压力，防止眼压波动太大，放液前做好外加压缝线，放液后及时结扎缝线，勿使眼压过低;尽量避免短期内多次手术，一旦发生脉络膜脱离积极治疗[5，21，23，24] 。
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[作者简介] 王爱莲(1975-)，女，山东滕州人，在读硕士研究生。
(东南大学附属中大医院眼科，江苏南京 210009)
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