喉显微外科技术的临床应用及疗效评价
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[摘要]目的 探讨不同的手术方法对喉部良性病变术后发声功能及嗓音质量的疗效。 方法 1997～2002年东南大学附属中大医院耳鼻咽喉科应用喉显微外科技术治疗喉部各种良性病变(声带小结、声带息肉、声带囊肿、Reinke水肿等)，分别采用咬除、切除、显微黏膜瓣法切除病变;对其中的60例声带息肉患者行前瞻性研究，将其随机分为3组，分别采取3种不同术式，于术前、术后1周、术后1个月进行喉镜检查及嗓音声学参数检测频率微扰(jitter，正常<0.5%)、振幅微扰(shimmer，正常<3%)和标准化噪声能量(normalized noise energy，NNE，正常<-10dB)3种声学参数分析。 结果 术后1个月纤维喉镜检查及频率微扰、振幅微扰和NNE3种声学参数检测分析显示，显微黏膜瓣法组嗓音恢复优于咬除法组和切除法组。 结论 喉显微外科技术是治疗喉部良性病变并且能最大限度保留声带发声功能的重要手术方法，尤其以显微黏膜瓣法值得提倡。
[关键词] 喉显微外科技术;喉疾病;声带;嗓音分析
The clinical management and curative effect of phonomicrosurgery techniques
FENG Xu，ZHANG Feng-bing，HUANG Zhi-chun，GU Jian-xing，ZHAO Jing
(Department of Otolarynology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To find a way of reserving nomal high quality phonatory function after vocal cord sur-gery.Methods Various benign lesions(vocal nodules，polyp of vocal cord，cyst of vocal cord，etc.)were treated with minimal excision，lateral microflap and medical microflap to achieve minimal invasion.Sixty cases with polyp of vocal cord were randomly divided into three groups and treated with three various surgical methods.All cases have been subjected to preoperative and postoperative voice recording，acoustic analysis，videolaryngoscopy and strobscopy.Result The result of strobscopy and acoustic of microflap group was the best in three groups.Conclu-sion The phonomicrosurgery may cure vocal diseases and reserve good voice function，especially in the group of mi- croflap.
Key words:phonomicrosurgery techniques;laryngeal diseases;vocal cords;voice analysis
近年来，因环境污染加重、竞争加剧及人际交流的增加，嗓音疾病的发病率逐年上升，声带小结、声带息肉、声带囊肿、Reink水肿、喉局部黏膜增生等声带良性病变增多;同时，患者对嗓音质量要求的提高使得医生在切除声带病变的同时，需要更多地保护发声功能，提高嗓音质量。现将本科近年来喉显微外科技术的开展情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1997～2002年本科对248例喉部不同类型的良性病变进行支撑喉镜下喉显微外科手术，其中声带息肉160例、声带小结57例、声带囊肿11例、Reink水肿8例、喉局部黏膜增生12例。患者年龄18～69岁，男女比例1.2∶1。对其中的60例声带息肉患者行前瞻性研究，将其随机分为3组分别采取3种不同术式，于术前、术后1周、术后1个月分别进行喉镜检查及嗓音声学参数分析。
1.2 仪器器械及麻醉方法
国产支撑喉镜，冷光源及喉显微手术器械一套，德国产Zeiss显微镜一台(物镜焦距350mm)，上海泰亿格电子有限公司Dr.Speech嗓音及电声门图测试评价系统及软件。术中行全身麻醉，口腔插钢丝螺纹管(男:直径6.5mm，女:直径6.0mm)。
1.3 手术方法
1.3.1 咬除法 应用显微杯状息肉钳咬除病变，可一次或分次咬除，并修平声带表面黏膜。
1.3.2 切除法 应用显微抓钳抓住息肉病变边缘，用显微刀、剪沿病变边缘整齐切除病变。
1.3.3 显微黏膜瓣法[1～3] 分为内侧显微黏膜瓣法(medial microfiap)、外侧显微黏膜瓣法(lateral microfi-ap)。内侧显微黏膜瓣法手术时用显微刀先沿息肉内侧表面切开黏膜，分离出黏膜下水肿息肉样组织，后用显微器械切除黏膜下病变，再将黏膜复位;外侧显微黏膜瓣法黏膜切口位于息肉外侧距声带边缘2～3mm处，分离出黏膜下水肿息肉样变组织予以切除，再将黏膜复位。
1.4 手术效果评价方法
60例患者术前、术后1周、术后1个月分别行喉镜检查及嗓音声学参数检测分析，手术及喉镜检查由两名医师负责完成，嗓音声学参数检测由专职技师完成。嗓音声学参数选择:频率微扰(jitter，正常<0.5%)、振幅微扰(shimmer，正常<3%)和标准化噪声能量(nor- malized noise energy，NNE，正常<-10dB);统计学方法:以计量资料配对t检验比较手术前后及各种术式间参数有无统计学意义。
2 结果
60例行显微喉外科手术后均予抗生素、激素、超声雾化吸入、黄氏响声丸或金嗓散结丸及禁声治疗，并作术后随访。
2.1 喉镜检查(间接喉镜或纤维喉镜)
术后1周:咬除术组术侧声带轻度充血肿胀，以手术边缘明显;切除术组术侧声带仅切除边缘有轻度充血肿胀;显微黏膜瓣法组术侧声带轻度充血肿胀，外侧法组充血较内侧法组明显。
术后1个月:咬除术组术侧声带基本不充血，15例声带闭合良好，5例声带闭合时有小梭形缝;切除术组术侧声带基本无充血肿胀，17例声带闭合良好，3例声带闭合时有小梭形缝;显微黏膜瓣法组术侧声带基本无充血肿胀，19例声带闭合良好，仅1例声带闭合时有小梭形缝。
2.2 嗓音声学参数分析
结果见表1。表1显示3种术式术前、术后jitter、shimmer和NNE3种声学参数，各种术式术前、术后统计学检验均有统计学意义(P<0.01);术后1周比较3种术式jitter，shimmer，NNE值无统计学意义(P>0.05)，术后1个月比较3种术式jitter，shimmer，NNE值显示显微黏膜瓣法组与其他两组比较有统计学意义(P<0.05)，而咬除法组与切除法组比较无统计学意义(P>0.05)，结合参数可说明术后1个月显微黏膜瓣法组嗓音恢复优于其他两组。
表1 喉显微外科术前后嗓音声学参数分析(略)
3 讨论
镜下观察声带结构由黏膜上皮层，黏膜固有层浅层、中层、深层及肌层组成，黏膜上皮层和黏膜固有层浅层称为被覆层，肌部称为体部，固有层中层和深层称为移行部，Bishop的“体层.被覆层”理论认为真正能够振动并且产生优美音调的在于被覆层，因此，声带手术应该尽可能保护被覆层[4] 。喉部常见的良性病变中声带小结是两侧声带内侧前1.3的黏膜上皮局限性棘上皮增生，声带息肉病变涉及黏膜上皮层和浅固有层，Reinke水肿是声带浅固有层弥漫性液体潴留，声带囊肿是浅固有层中的局限性病变，总之，声带的良性病变局限于被覆层。因此，喉显微外科在保护被覆层方面具有极大的优越性。本研究中的60例声带息肉患者术后1周嗓音声学参数均恢复正常，尤其是显微黏膜瓣法切除声带良性病变最大程度上保护了声带的功能，提高了患者嗓音的质量;其中20例行显微黏膜瓣法者术后1个月嗓音质量优于其他组。由此可见，虽然显微黏膜瓣法手术难度较大，但其具有广阔的应用前景。而嗓音声学参数可客观、定量地反映嗓音质量，评价喉部功能状态[5] 。声带良性病变的手术治疗是嗓音疾病治疗的一个重要手段，但术后嗓音康复需要医师和患者的共同努力，因此，迫切需要一支专业的嗓音康复及训练医师队伍来指导患者的发声训练，同时患者也必须配合改变自己不正确的发声方法和不良的生活习惯。
[参考文献]
[1]SATALOFF R T.Laryngeal mini-microflap:a new technique and reassessment of the microflap saga[J].J Voice，1999，9:198.202.
[2]COUREYMS，GARRETT CG，OSSKFF RH.Medial microflap for excision of benign vocal fold lesions[J].Laryngoscope，1997，107:340.344.
[3]COUREY MS，GARDNER GM，STONE RE，et al.Endoscopic vo-cal fold microflap:a three year experience[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1995，104:267.273.
[4]COUREY MS，POSTMA GN.Microvascular lesions of the true vo-cal folds[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，1996，4:134. 139.
[5]乔宗海，徐洁洁，程雷.现代喉部疾病诊断与治疗[M].南京:东南大学出版社，1998.11.13.
[基金项目] 江苏省教育厅科技基金资助项目(JH02-132)
[作者简介] 冯旭(1968-)，女，江苏溧阳人，主治医师。
(东南大学附属中大医院耳鼻咽喉科，江苏南京 210009)
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