济南市区儿童慢性胃炎与消化性溃疡致病因素的流行病学调查
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参见附件(544KB，6页)。
[摘要]目的 探讨儿童慢性胃炎、消化性溃疡的致病因素及流行病学特点。 方法 采取定群随机抽样的调查研究方法，首先采用问卷调查筛选出有上消化道症状的患儿，再行胃镜检查及幽门螺杆菌(Hp)检测明确诊断，用SPSS统计软件统计处理。 结果 济南市区儿童慢性胃炎、消化性溃疡患病率为23.27%和3.05%;Hp抗体总阳性率为14.72%。病变类型以慢性浅表型胃炎为主，共6型;症状极不典型，多于期末考试前后发病。病因调查结果为合并Hp感染的消化性溃疡(34.00%)高于慢性胃炎(21.20%)，两者比较有显著性差异(P<0.05);健康儿童、慢性胃炎、消化性溃疡组患儿Hp抗体总阳性率依次为12.53%、16.75%和24.00%，三者比较无显著性差异(P>0.05);3组比较，食蔬菜、水果的百分率依次减少，食酸辣性食物的百分率依次增多。单亲、寄养、家庭不合睦、个体户家庭、择校、学习吃力及有家族史的百分率均依次升高，均为P<0.05，有显著性差异;按危险度高低排序，慢性胃炎的致病因素依次为家庭不合睦、不吃水果、快速尿素酶试验阳性、父母文化层次低、CagA.IgG阳性、学习吃力、单亲家庭、有家族史、不吃肉食。消化性溃疡致病因素依次为学习吃力、择校、爱吃冷食、CagA.IgG阳性、有家族史。 结论 儿童是慢性上消化道疾病的高发群体，多为慢性浅表型胃炎，溃疡患病率低。症状极不典型，多于期末考试前后发病。致病因素是以社会心理因素为主的综合性因素，对研究过热的Hp感染因素应客观认识。
[关键词] 慢性胃炎;消化性溃疡;致病因素;流行病学调查;儿童
Epidemiology survey of chronic gastritis and peptic ulcer in children in urban district in Jinan
LIU Yan-ping，WANG Ming-yue，LIU Yan-hong，MU Chun-sun，XIE Ke-wa，XIANG Tuo
(Department of Pediatric，Jinan Railway Central Hospital，Jinan250001，China;Department of Operation，Shandong Chest Hospital，Jinan250013，China)
Abstract:Objective To study the pathogenic factors and epidemiologic features of chronic gastritis and peptic ulcer in children.Methods Questionnaire was taken first with method of random sampling in fixed groups，then the patients screened with gastric symptoms were definitely diagnosed by gastroscopy and Helicobacter pylori(Hp)test.Results The incidence of chronic gastritis and peptic ulcer were respectively23.27%and3.05%，total positive rate of Hp antibody is14.72%.There were six lesion types，chronic superficial gastritis was the dominant one.Symptoms were extremely atypical，the high attack was during the period before and after terminal examina-tion.The rates with Hp infection was34.00%in peptic ulcer，21.20%in chronic gastritis，and there was signifi-cant difference between them(P<0.05).The total positive rates of Hp antibody in healthy children，chronic gast-ritis and peptic ulcer were respectively12.55%，16.75%，24%，the difference was not significant(P>0.05).But the percentage of eating vegetable and fruits decreased and that of eating sour and hot food increased successive-ly in the three groups.The percentage of children that lived in single-parent family，were brought up by other fami-ly，lived in inharmonious family，in self-employed individuals family，selected school，had difficulties in study and have family history of the diseases also increases successively in the three groups，the difference was significant(P<0.05).The regression analysis showed that the pathogenic factors of chronic gastritis were successively living in inharmonious family，not eating fruits，rapid urease test positive，lower education levels of parents，CagA.IgG positive，having difficulties in study，not three-person family，having family history of the diseases，not eating meet etc.according to the risk and that of peptic ulcer successively having difficulties in study，selecting school，favorite in cold food，CagA.IgG positive，having family history.Conclusions Children are a group with high attack of chronic gastrointestinal diseases，most of them are chronic superficial gastritis，but the incidence of peptic ulcer is low.The symptoms are extremely atypical，the high attack is during the period before and after terminal examina-tion.The pathogenic factor is a comprehensive factor dominated by social psychological one;the factor of Hp infec-tion over-studied should be objectively recognized.
Key words:chronic gastritis;peptic ulcer;pathogenic factor;epidemiology survey;children
过去认为，慢性胃炎、消化性溃疡是成人病。近年来，儿童慢性胃炎、消化性溃疡患病率呈逐年上升趋势，除医师重视程度提高及诊断手段进步之外，日益增加的不良社会心理因素不容忽视。尽管传统观点已认为慢性胃炎、消化性溃疡与心理、饮食因素有关，但国内外均缺乏儿童慢性胃炎、消化性溃疡大样本的流行病学调查。尤其是确定幽门螺杆菌(Hp)为慢性胃炎、消化性溃疡的重要病原以来，人们的研究重心迅速转移到Hp上来，占据了近年来该领域文献的绝大部分。但是，我们在儿科临床工作中注意到，在儿童慢性胃炎、消化性溃疡患者中，有相当一部分存在较明确的社会心理因素或饮食因素。为探讨儿童慢性胃炎、消化性溃疡的致病因素及流行病学特点，我们于2000～2003年间，采取定群随机抽样的研究方法，对济南市区7～18岁慢性胃炎、消化性溃疡儿童患者进行了以致病因素为主的流行病学调查研究，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 调查对象
所有病例均为2000～2003年间，济南市区儿童慢性上消化道疾病致病因素的流行病学调查中经胃镜检查确诊的患儿，共432例。其中慢性胃炎382例、消化性溃疡50例;男215例、女217例;年龄7～18岁，其中7～9岁48例，10～12岁144例，13～15岁144例，16～18岁96例。将问卷调查结果无消化道症状的健康儿童作为对照组。
1.2 调查方法
采取定群随机抽样的方法。首先从济南市槐阴、天桥、历下、市中4个区，随机抽取5250名7～18岁在校中小学生进行问卷调查，收回问卷5131份，共筛选出1500名反复出现上消化道症状达半年以上的患儿，再随机抽取其480名家长和患儿均合作者进行胃镜检查及Hp检测明确诊断。胃镜检查:全部患儿均用日本产Olympus GIF.XQ240型电子胃镜。Hp检测采用3种方法:(1)快速尿素酶试验。采用海口南科科技开发有限公司提供的一分钟快速Hp诊断试纸。(2)胃黏膜活组织直接涂片检测Hp。革兰染色，光镜下检查。(3)Hp抗体检测。采用免疫层析法，可一次同时测出样本中的HSP60.IgG和CagA.IgG两种抗体。试剂盒由上海波亚生物科技有限公司提供。胃镜诊断全部符合1996年上海会议通过的“小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准”[1] 。合并Hp感染的诊断，依据1999年昆明会议通过的“小儿慢性胃炎、消化性溃疡合并Hp感染的诊断标准”[2] 。确诊合并Hp感染的具体方法是以下两条中的任何一条:(1)胃黏膜活组织直接涂片，光镜下见到成片分布的典型Hp;(2)光镜下见到分散分布的Hp、快速尿素酶试验阳性、Hp抗体阳性3项中符合2项或3项。
1.3 统计学处理
应用SPSS统计软件，建立SPSS数据库，将每一被调查者所有调查结果，分别、逐一输入数据库。率的比较用χ 2 检验，致病因素的危险度分析用相关及Logis-tic回归分析。
2结果
2.1 患病率及Hp抗体阳性率
济南市区7～18岁儿童慢性胃炎、消化性溃疡患病率为23.27%和3.05%。Hp抗体总阳性率、HSP60.IgG阳性率、HSP60.IgG和CagA.IgG双阳性率、CagA.IgG阳性率依次为:男15.00%，女14.43%;男9.00%，女8.05%;男5.00%，女5.37%;男3.00%，女3.00%。经检验，Hp抗体总阳性率各年龄组间比较，χ 2 =0.123，不同性别间比较χ 2 =0.038，均P>0.05，无显著性差异。
2.2 病变类型及临床特点
2.2.1 病变类型 胃镜检查480例，检出有上消化道病变者432例，病变检出率90%。各年龄组的病变类型及所占比例具体见表1。由表1可见，在7～15岁之间，以上病变类型在各年龄组内其百分率有逐渐降低的趋势，随年龄增长，慢性浅表型胃炎的百分率逐渐下降，而慢性浅表型胃炎并幽门口变形和消化性溃疡的百分率逐渐升高，均P<0.05，有显著性差异。
2.2.2 临床特点 慢性胃炎与消化性溃疡临床症状比较见表2。表2示慢性胃炎与消化性溃疡患儿的各种临床症状，按所占百分率高低排序，均依次为腹痛、不适、腹胀、反酸和呕吐，而两组比较，慢性胃炎患儿腹痛的百分率高于消化性溃疡，不适、腹胀、反酸的百分率，消化性溃疡患儿明显高于慢性胃炎，均P<0.05，两组呕吐百分率比较无显著差异，P>0.05。换言之，慢性胃炎以腹痛为主，消化性溃疡与之相比，则以不适、腹胀、反酸更为突出。
表1 儿童年龄与上消化道疾病胃镜检查结果的关系(略)
注:括号内为百分率。
表2 儿童慢性胃炎与消化性溃疡临床症状比较(略)
注:括号内为百分率。
2.3 发病时间
调查结果显示，慢性胃炎和消化性溃疡全年均有发病，但以每年的1月和7月期末考试前后发病比较集中，慢性胃炎1月和7月发病人数占全年发病人数的47.90%，消化性溃疡1月和7月发病人数占全年的64%。
2.4 病因调查
2.4.1 Hp感染因素 (1)Hp抗体阳性率见表3。表3显示，3组阳性率比较无显著性差异。(2)慢性胃炎382例，合并Hp感染81例(21.20%)。消化性溃疡50例，合并Hp感染17例(34.00%)。合并Hp感染率比较，χ 2 =4.238，P<0.05，有显著性差异;消化性溃疡合并Hp感染率高于慢性胃炎。(3)81例合并Hp感染的慢性胃炎，32例为慢性浅表型胃炎并幽门口变形，占39.51%。17例合并Hp感染的消化性溃疡，13例为复合多发性浅表溃疡和球部溃疡，占76.47%。
2.4.2 非Hp感染因素 (1)饮食习惯。见表4。表4示，健康儿童、慢性胃炎、消化性溃疡3组比较，食蔬菜、水果的百分率依次减少，食酸辣食物的百分率依次增多，主食为面食的百分率以慢性胃炎最高，消化性溃疡次之，无症状健康儿童最低，均P<0.05，有显著性差异。而食米饭、肉食及冷食的百分率则无显著性差异，均P>0.05。(2)家庭环境。见表5。表5显示，健康儿童、慢性胃炎、消化性溃疡3组比较，单亲、寄养、家庭不合睦的百分率均依次升高，三口之家的百分率依次减低，均P<0.05，有显著性差异。三代同住百分率比较，P>0.05，无显著性差异。(3)父母文化程度及家庭经济状况。健康儿童、慢性胃炎、消化性溃疡3组比较，χ 2 分别为7.367和0.001，均P>0.05，无显著性差异。提示与疾病的发生无关联性;父母职业、择校、学习吃力等，3组比较，χ 2 依次为17.286，17.115，15.714，均P<0.05，有显著性差异。干部及工人家庭依次降低，个体户依次升高。择校及学习吃力者依次升高，消化性溃疡组最高。提示其与疾病的发生有一定关联性。(4)Hp感染与不良社会心理因素的关系。
81例合并Hp感染的慢性胃炎中，存在明确不良社会心理因素者25例(30.86%);17例合并Hp感染的消化性溃疡中，存在明确不良社会心理因素者14例(82.35%)，二者百分率比较，χ 2 =14.235，P<0.05，有显著性差异。(5)家族史。健康儿童3631例，有家族史1082例(29.80%)。慢性胃炎382例，有家族史186例(48.69%)。消化性溃疡50例，有家族史30例(60.00%)。3组百分率比较，χ 2 =18.526，P<0.05，有显著性差异，有家族史的百分率依次升高，消化性溃疡最高。
表3 健康儿童、慢性胃炎、消化性溃疡组Hp抗体阳性率比较(略)
注:3组总体比较，χ 2 =6.778，P>0.05
表4 健康儿童与慢性胃炎、消化性溃疡组患儿饮食习惯比较(略)
注:括号内为百分率。
表5 健康儿童与慢性胃炎、消化性溃疡患儿家庭环境比较(略)
注:括号内为百分率。
2.5 相关及回归分析
对所有可疑致病因素调查指标进行单因素相关分析及多因素Logistic回归分析，定量指标用原始值，即实际值，定性指标用一定数量化的方法来分级，如:家庭不和睦，是=1，否=0等。单因素相关分析中22项有显著性意义，均P<0.05。其中14项与慢性胃炎相关，13项与消化性溃疡相关，具体见表6。将表6中的22项相关因素引入Logistic回归模型，进行多因素回归分析，结果见表7和表8。表7和表8显示，仅11项有显著性意义。按危险度高低排序，儿童慢性胃炎致病因素依次为:家庭不合睦、不吃水果、快速尿素酶试验阳性、父母文化层次低、CagA.IgG阳性、学习吃力、单亲家庭、有家族史、不吃肉食;消化性溃疡致病因素依次为:学习吃力、择校、爱吃冷食、CagA.IgG阳性、有家族史。
表6 儿童慢性胃炎、消化性溃疡单因素相关分析有显著性意义的相关因素及参数值(略)
注:标* 号者为负相关因素，其余为正相关因素。
表7 儿童慢性胃炎各致病因素及各参数估计值、显著性水平和OR值(略)
注:标波纹线者为保护性因素，数值越小保护性越强，其倒数为相反因素的危险度。
表8 儿童消化性溃疡各致病因素及各参数估计值、显著性水平和OR值(略)
3 讨论
儿童慢性胃炎、消化性溃疡患病率呈逐年上升趋势，严重危害着青少年的身心健康，已引起儿科临床医师的广泛关注。我们的调查结果提示，儿童慢性上消化道疾病患病率及有症状者病变检出率高，临床表现极不典型。遇反复出现上消化道症状的患儿，要及时行胃镜检查，以免延误诊治;病变类型与成人不同，溃疡多为多发性浅表溃疡，球部溃疡少。这可能与儿童患病时间相对于成人短得多，病变类型较轻有关。
有关Hp感染与消化性溃疡的关系报道较多，但随检测手段及地域的不同，结果相差悬殊。本调查结果显示，健康儿童、慢性胃炎、消化性溃疡间Hp抗体阳性率并无显著性差异，提示单纯Hp抗体阳性，不宜作为上消化道疾病合并Hp感染的依据。而慢性胃炎、消化性溃疡合并Hp感染率依次为21.20%、34.00%，经统计比较有显著性差异，与桂明等[3] 报道的接近。进一步分析发现，Hp感染与儿童慢性浅表型胃炎并幽门口变形、复合多发性浅表溃疡和球部溃疡有关，并不能作出儿童其他类型的慢性胃炎和消化性溃疡也与Hp感染有关的结论。结果还提示，合并Hp感染的儿童消化性溃疡，与不良社会心理因素密切相关，依此可以推想，不良社会心理因素可能是儿童消化性溃疡发病的起始因素，而Hp感染并非直接原因。慢性浅表型胃炎并幽门口变形和球部溃疡这两个病变类型与其他病变类型相比，病程要长得多，易合并Hp感染，以及患儿多于每年1月和7月考试前后发病都间接说明了这一点。已有证据提示Hp在消化性溃疡病的病因性作用是间接的，因为大多数感染的个体并无症状，且不产生临床疾病[4] 。我们的研究结果和推想与这一研究结论符合。
传统观点即认为慢性胃炎、消化性溃疡与社会心理因素有关，近年也偶有小样本研究的报道，但对于儿童，国内外尚缺乏大样本的流行病学调查。有研究表明，慢性浅表型胃炎患儿血液及胃液中生长抑素(SOM)、胃动素(MTL)含量均明显高于正常儿童，差异极为显著。说明胃肠激素直接参与了胃肠消化功能的调节，提示儿童慢性浅表型胃炎与胃肠激素的分泌调节失常密切相关[5] 。胃肠激素是机体调节系统中一个重要组成部分，它调控着消化道的分泌、吸收、运动、血流和细胞营养等功能，机体内外环境的变化作用于胃肠内分泌细胞，引起它们释放胃肠激素，并作为循环着的激素而起作用。体内存在一种胃肠激素释放的自动调节机制，一旦分泌异常，必然会影响消化道功能而引起各种消化道疾病[6] 。临床大量研究资料[7] 表明，心理社会应激因素是溃疡病的重要致病因素。7～18岁儿童学习及各种考试压力日益加重，竞争激烈，如再加上家庭不和睦、父母离异等情况，对于正值生长发育期的儿童，神经系统发育还不尽完善，对家庭及社会的某些负性因素理解和承受能力有限。上述各负性因素长期存在，持久、强烈的精神紧张，情绪激动或抑郁，可通 过大脑皮层作用于下丘脑，改变植物神经系统功能，从而影响胃肠道消化液的分泌，促进胃酸持续升高而发生消化性溃疡。父母文化层次及家庭经济状况3组间比较均无显著性差异，考虑与被调查对象全部是省会城市儿童，其父母文化层次、家庭经济状况及卫生条件都能达到一定水平有关。
有研究[8] 表明食物中的维生素A(包括胡萝卜素)和维生素C与慢性胃炎危险性的减少有联系，水果和蔬菜对肠化生有保护作用，长期食用辛辣等刺激物，对胃黏膜也有损伤。本调查结果与这一结论相符。长期偏食，不吃蔬菜、水果和肉食，使患慢性胃炎的危险性增高。持续不断食用大量冷食和辛辣食物，对胃黏膜造成损伤，易发生溃疡。
Varis等[9] 对胃体胃炎的研究发现，恶性贫血患者的一级亲属胃体胃炎的发病率明显高于一般人群，严重萎缩性胃炎发生的危险性是随机人群的20倍，他们认为其中起作用的是一常染色体显性遗传基因。对胃窦炎的研究发现亦有家庭聚集现象。本调查结果显示，消化性溃疡有家族史的百分率最高(60%)，慢性胃炎次之(48.69%)，无症状健康儿童最低(29.8%);均有显著性差异(P<0.05)。相关回归分析结果也显示，家族史是儿童慢性胃炎和消化性溃疡的发病危险因素之一。尽管不少资料[10] 说明慢性胃炎，尤其是消化性溃疡与家族遗传因素有一定关系，国内尚缺少遗传易感性机制的研究报道。但有一定的遗传易感性这一点似乎可以肯定。
总之，我们认为，儿童慢性胃炎、消化性溃疡的发生是综合性致病因素共同起作用的结果。长期、持续、强烈的社会心理应激，改变了植物神经系统功能，同时也引起了机体内环境的变化，从而抑制了胃黏膜保护层，导致了胃肠道消化液及胃肠激素分泌释放功能异常，是疾病发生和发展的基础，是主要因素。长期偏食、喜吃冷食和辛辣食物、不吃早餐、暴饮暴食等不良饮食习惯，在疾病的发生和发展中起促进作用。家族遗传的易感性和Hp感染，也有利于疾病的发生和发展。其发病机制有待进一步研究，以期尽快找到针对性更强的治疗方法。
[参考文献]
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[7]李天心.医学心理学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.314.
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[9]VARIS O，VAIIE J，SIURALA M.Relationship between perni-cious anaemia and chronic gastritis[J].Scand J Gastroenterol，1993，28:705.708.
[10]王继山.实用小儿胃肠病学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.291.301.
[基金项目] 济南铁路局科委资助项目(2000.1.44.3)
[作者简介] 刘艳萍(1958-)，女，山东成武人，副主任医师。
(济南铁路中心医院儿科，山东济南 250001;山东省胸科医院手术室，山东济南 250013)
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