胰十二指肠切除术中腹腔神经节廓清的意义
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[摘要]目的 对胰十二指肠切除术中腹腔神经节廓清的方法、意义、疗效等进行探讨。 方法 对26例胰十二指肠切除术中行右侧腹腔神经节廓清的时间、风险、方法、疗效和术后随访等进行回顾性分析。 结果 本组进行右侧腹腔神经节廓清用时为(18.1±3.3)min，出血(15.5±8.3)ml，没有出现明显的手术并发症，术后淋巴瘘不明显;20例术后一年半内复发的病人中19例(95%)无明显疼痛，术后病理检查发现有神经侵犯者占61.5%(16.26)。 结论 行胰十二指肠切除术时应常规切除右侧腹腔神经节，既有助于肿瘤的根治，也有利于预防肿瘤复发时的疼痛。
[关键词] 胰腺癌;胰十二指肠切除术;腹腔神经节
Significance of surgical dissection of celiac ganglia during pancreaticoduodenectomy
XIE Min，PAN Yi-ming
(Department of Surgery，Drum Tower Hospital，Medical School of Nanjing University，Nanjing210008，China)
Abstract:Objective To discuss the method，significance and effectiveness of surgical dissection of celiac ganglia during pancreaticoduodenectomy(PD).Method The operative time，risk，method，effectiveness and follow-up of26patients with surgical dissection of celiac ganglia during PD were retrospectively analyzed.Results For the surgical dissection of celiac ganglia，its operative time was(18.1±3.3)minutes and its volume of bleedingwas(15.5±8.3)ml.There were no operative complications.Nineteen of twenty patients who were recurrent during one year and a half had no stomachache，and perineural invasion was seen in16of26patients(61.5%)by pathol-ogy.Conclusion Surgical dissection of celiac ganglia during PD is helpful to curative operation and it can alleviate pain when the carcinoma of pancreas and biliary tract is recurrent.
Key words:carcinoma of pancreas;pancreaticoduodenectomy;celiac ganglia
神经转移是壶腹周围癌(尤其是胰腺癌)特有的转移方式之一，也是其从组织学评估常达不到根治性切除的主要原因[1] 。我们自2001年起对26例患者在胰十二指肠切除术中常规行右侧腹腔神经节廓清，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
26例患者中，男17例，女9例;年龄42～81岁，平均64岁。病理确诊为胰头癌16例，胆总管中下段癌6例，十二指肠乳头癌2例，壶腹癌2例。
1.2 手术方法
腹腔神经丛主要由许多大小不等、形态不同的交感神经节所组成，其中最大的一对神经节称为腹腔神经节。胰腺的神经纤维主要来自右侧腹腔神经节，其位于下腔静脉和左肾静脉之间的上交角内。手术过程包括:(1)作Kocher切口，游离十二指肠和胰头部;(2)沿腔静脉前壁向内上方游离，显露左肾静脉汇入腔静脉处;(3)分离左肾静脉和下腔静脉汇合部的内上角，可显露发自右侧腹腔神经节的胰头神经丛;(4)用止血钳提起神经丛，用电刀沿左肾静脉上缘、腔静脉左缘的交角将其离断。
1.3 结果
本组26例手术过程均顺利，行右侧腹腔神经节切除术平均用时为(18.1±3.3)min，平均出血量为(15.5±8.3)ml。术后均未发现有与腹腔神经节切除相关的并发症如出血、腹泻和淋巴瘘等发生。
本组术后病理检查证实有胰外神经丛受侵犯的16例(61.5%)中，TNMⅠ期者2例，Ⅱ期者4例，Ⅲ期者5例，Ⅳ期者5例。术后均随访1年半以上，26例中共有20例肿瘤复发，其中19例(95%)未出现明显腹痛症状。
2 讨论
1958年Yashioka在研究神经切断术治疗慢性胰腺炎所致的顽固性疼痛时，根据解剖关系首次提出“胰头丛”的概念[1] ，认为腹腔神经丛及肠系膜上丛发出许多不伴动脉走行的节后神经纤维，相互交织成“神经丛”样结构，再发出许多分支进入胰腺(主要为胰头)。胰外神经丛主要分为两个部分，第一部分为自右侧腹腔神经节至胰腺钩突上三角边缘，第二部分为肠系膜上动脉至钩突三角缘[2] 。国内有学者[3]证实由右侧神经节分支组成的胰头丛的出现率为70%～80%，胰头丛在胰头后方下腔静脉和左肾静脉发出1～7支丛状分支。
胰胆管癌手术治疗的效果并不理想，一方面是许多胰胆管癌发现时已是中晚期，另一方面切缘癌肿残留也是影响预后的重要因素。有资料表明，临床上行根治性切除的胰胆管癌患者，有20%～40%的患者经病理检查证实为非根治性的，而胰外神经丛的侵犯常会导致癌肿残留[4]。胰头癌患者胰外神经丛侵犯发生率为57%～61%[5] 。本组26例右侧腹腔神经节廓清病例中有16例病理检查证明有胰外神经丛的侵犯，其发生率为61.5%，且TNM I期患者中也可能会有胰外神经丛的侵犯，这说明胰胆管癌患者发生神经转移的机会非常大。
由于胰十二指肠切除术的并发症和病死率已经很 低，在此基础上行更广泛的包括胰外神经丛清除在内的根治性手术应该是安全的。因此，有日本学者自1974年开始实行范围更广泛的根治性切除，并与1973年以前的资料相比，他们发现，胆管癌的五年生存率已从15%提高至37%[6] ，他们还发现对肠系膜上动脉旁神经丛廓清会发生术后顽固性胰源性腹泻。因此，我们选择了常规右侧神经节廓清和选择性肠系膜上动脉丛部分切除，既有利于提高根治率、有效预防肿瘤复发时的疼痛，也可避免发生顽固性胰源性腹泻。本组资料表明，对胰胆管癌患者行右侧腹腔神经节廓清应作为其根治的常规术式，其操作是安全的、疗效是可靠的。
术前常规检查很难确诊胰外神经丛受侵犯。1996年Kaneko应用术中经血管超声(IPEUS)检查来判断胰外神经丛受侵犯[2] ，结果发现对判断胰外神经丛第二部分是否受累效果较好，敏感性和特异性分别为87.5%和90%。但IPEUS尚未在临床广泛应用。因此，不能依赖术前各种影像学手段和术中肉眼判断来发现胰外神经丛的受累，而是要常规行安全的右侧腹腔神经节廓清，以提高病理性根治率。
[参考文献]
[1]YASHIOKA H，WAKABAYASHI T.Therapeutic neurotomy on head of pancreas for relief of pain due to chronic pancreatitis[J].Arch Surg，1958，76:546.554.
[2]KANEKO T，NAKAO A，INOUE S，et al.Extrapancreatic nerve plexus invasion by carcinoma of the head of the pancreas[J].Int J Pancreatol，1996，19(1):1.7.
[3]林元问，张郢华，顾乃群，等.胰头丛的应用解剖研究[J].临床应用解剖学杂志，1986，3:140.
[4]NAGAKAWET，MORI K，NAKANOT，et al.Perineural invasion of carcinoma of the pancreas and biliary tract[J].Br J Surg，1993，80(5):619.621.
[5]KAYAHARA M，NAGAKAWA T，KONISHI L，et al.Clinicopath-ological study of pancreatic carcinoma with particular reference to the invasion of the extrapancreatic nerve plexus[J].Int J Pancre-atol，1991，10(2):105.111.
[6]NAGAKAWA T.Treatment of carcinoma of the upper extrahepatic bile duct[J].Current Therapy，1986，4:1165.1173.
[作者简介] 谢敏(1957-)，男，江苏常州人，主任医师，教授。
(南京大学医学院附属鼓楼医院普外科，江苏南京 210008)
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