骨瓣移植与加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折
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参见附件(263KB，3页)。
[摘要]目的 探讨股骨颈骨折内固定加带蒂骨瓣移植术后发生骨不连和股骨头缺血坏死的相关因素。 方法 将得到长期随访的213例股骨颈骨折患者按治疗方法分为2组:A组仅用加压螺纹钉内固定，B组用加压螺纹钉加带蒂骨瓣移植。随访30～82个月，平均(52±4)个月。分别将其骨不连及股骨头坏死的发生率进行统计分析。 结果 A组共182例，172例骨折愈合，愈合率为94.5%。骨不连GardenⅡ型3例，Ⅲ型3例，Ⅳ型4例。股骨头缺血坏死25例，坏死发生率13.8%;其中GardenⅠ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型13例。B组共31例，骨折全部愈合，愈合率为100.0%。股骨头缺血坏死3例，发生率为9.7%;均发生于GardenⅣ型。 结论 加用带蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折可降低其骨不连发生率，但不能改善股骨头缺血坏死，后者与骨折原始移位程度密切有关。
[关键词] 股骨颈骨折;带蒂骨瓣;相关因素
Treat femoral neck fracture with pedicled bone graft and compression screw
XU Jia-xuan，ZHOU Feng
(Department of Orthopedic，The First Affiliated Hospital of SuzhowUniversity，Suzhou215006，China)
Abstract:objective To observe the factors which definitely influence the bone nonunion and necrosis of femoral head after internal fixation of femoral neck fracture.Methods 213cases，followed-up for30～82months，average52±4months，were divided into2groups according to different treated-ways:A group was treated with com-pression screws;B group was treated with compression screw and pedicled bone graft.To analyz the data about the rate of bone nonunion and necrosis.Results The rate of healing and necrosis were94.5%in A group(172.182)and13.8%(25.182)respectively.Necrosis happened in GardenⅠ1case;GardenⅡ4cases;GardenⅢ7cas-es;GardenⅣ13cases.All fractures were healed in B group;the rate of femoral head necrosis was9.7%(3.31)，which developed in GardenⅣ.Conclusion Treating the femoral neck fracture adding pedicled bone graft can de-crease the rate of bone nonunion，butwas of no use in decreasing the femoral neck necrosis.The latter is closely re-lated to the degree of the original displacement in the femoral neck fracture.
Key words:femoral neck fracture;pedicled bone graft;relative factors
为降低股骨颈骨折后的骨不连和股骨头坏死的发生率，学者们在治疗方法上进行了不断的探索。不断改进的内固定器械和带蒂骨瓣移植提高了治疗效果[1～4] ，但疗效各家报道不一。1995年以来，我科采用加压螺纹钉共治疗了股骨颈骨折384例，213例得到了长期随访。其中加用带蒂骨瓣移植术47例，31例得到了长期随访。现进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
按治疗方法不同把213例分为2组:A组仅用加压螺纹钉内固定治疗，共182例，其中男106例，女76例。年龄14～91岁，平均(51±6)岁。伤后至手术时间3～19d，平均(6±3)d。按Garden分型:Ⅰ型12例，Ⅱ型62例，Ⅲ型84例，Ⅳ型24例。B组采用带蒂骨瓣加加压螺纹钉治疗，共31例，其中男20例，女11例;年龄21～53岁，平均(38±4)岁。新鲜骨折23例，陈旧性骨折8例;伤后至手术时间1～3个月，平均(52±3)d。按Garden分型:Ⅲ型10例，Ⅳ型21例。其中采用股方肌蒂骨瓣移植16例，缝匠肌蒂骨瓣移植7例，带旋骼深血管蒂髂骨瓣移植5例，自体游离髂骨植骨3例。两组使用动力加压螺纹钉内固定者84例，弹簧钉内固定者115例，双头加压螺纹钉固定者14例。
1.2 治疗方法及随访
新鲜骨折患者入院后常规行胫骨结节骨牵引，5～7d后手术。在持续硬膜外麻醉下，按正确的手术操作过程，C-臂机透视下尽可能解剖复位后旋入2枚加压螺钉。B组同时将带肌蒂或血管蒂或游离的骨瓣嵌入骨折断端间的骨槽中，压紧后用螺钉固定。术后患肢外展20°中立位。按指导加强髋关节和股四头肌功能锻炼。每1个月摄片1次，直至骨折线模糊则开始扶拐渐负重。以后每3个月摄片1次，2年后每6个月摄片1次，5年后每12个月摄片1次。2002年8月向所有病人发出问卷调查，并要求最后一次门诊复查，地址变更者电话调查。随访30～82个月，平均(52±4)个月。
1.3 判别标准
(1)骨折不愈合:术后7个月以上X线片仍清晰可见骨折线并存有患肢内旋痛。(2)股骨头缺血坏死:X线片可见股骨头密度改变、新月征及股骨头轮廓改变。对严重怀疑者，可行同位素或MRI检查。
1.4 统计分析
应用SPSS10.0软件包分析骨折移位情况、联合使用骨瓣(手术方式)与股骨头缺血坏死的相关关系。分析方法:(1)分组χ 2 检验;(2)logistic多因素逐步回归分析。
2 结果
2.1 骨折愈合情况
A组172例骨折愈合，愈合率为94.5%(172.182)。10例骨折不愈合(表1)。B组31例骨折愈合，愈合率为100.0%。
2.2 股骨头缺血坏死
A组25例出现股骨头缺血坏死，发生率为13.8%(25.182)，见表1。股骨头坏死与骨折移位的关系见表2。股骨头缺血坏死发生的时间见表3。B组3例出现股骨头坏死，发生率为9.7%;均发生在GardenⅣ型，发生时间为术后2～3年。
表1 2组股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死情况比较(略)
注:括号内为百分率 与A组比较，** P<0.01
表2 2组股骨头缺血坏死与骨折原始移位(Garden分型)的关系(略)
注:括号内为百分率 与Ⅳ型比较，** P<0.01;与Ⅰ、Ⅱ型比较，# P<0.05
表3 2组股骨头缺血坏死发生时间比较(略)
3 讨论
从本研究结果看，带蒂骨瓣移植内固定与股骨颈骨折愈合率有着密切关系。B组加用了带蒂骨瓣移植术，无骨不连发生，与A组比较有显著性差异(P<0.01)。分析原因主要是移植的带蒂骨瓣对骨折端有支撑作用和激发成骨作用。临床上有多种带蒂骨瓣移植术，如股方肌蒂、臀中肌蒂、缝匠肌蒂、带旋髂深血管蒂等。据报道不同带蒂骨瓣间疗效无显著差别。
另外，值得注意的是本研究中无骨不连发生的B组病例都是GardenⅢ、Ⅳ型，骨折原始移位大，由此推测股骨颈骨折愈合与骨折原始移位程度无密切关系，而可能与骨折解剖部位有关。 从结果看，与股骨头缺血坏死有统计学意义的相关因素是骨折原始的移位程度，而与是否加用带蒂骨瓣移植无关。GardenⅣ型股骨颈骨折的股骨头坏死率明显高于GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型(P 1 =0.008，P2 =0.019，P 3 =0.028)，而GardenⅢ型与GardenⅠ、Ⅱ型之间也有明显的差别(P 4 =0.024，P 5 =0.037)，说明骨折的原始移位程度与股骨头血运的破坏及重建密切相关，其直接决定骨折的预后。另一方面能促进骨折愈合的带蒂骨瓣却不能有效阻止股骨头缺血坏死，B组Ⅳ型3例均出现坏死，若考虑到年龄因素与股骨头缺血坏死发生率的关系，则这种无效性就更加突出。究其原因:一是带蒂骨瓣占股骨颈截面积很小，对股骨头缺血再血管化作用是极其有限的，B组股骨头坏死的3例都发生在非自体游离髂骨植骨者;二是术中骨瓣转位时，由于扭转和牵拉引起蒂血管痉挛栓塞，骨瓣不能成活，无新生血管组织长入缺血区，重建血供失败。
同时，我们发现28例股骨头缺血坏死者中有24例发生在骨折愈合后，主要是由于新生血管长入股骨头坏死区的过程慢于骨折愈合，骨折愈合后的任何不恰当处理如过早负重等均可使再血管化中止，爬行不能再生。此外，A组96%的股骨头缺血坏死发生在伤后5年内，因此，作者认为股骨颈骨折患者术后门诊复查至5年为宜。
A组GardenⅠ、Ⅱ型中也有股骨头缺血坏死发生，而两组GardenⅣ型中仍有29例未发生股骨头坏死。因此股骨颈骨折内固定术后股骨头缺血坏死除与骨折原始移位程度有关外，尚可能与患者年龄、负重时间等因素有关，是多种因素共同作用的结果，同时两组病例条件不完全相同，且部分病例随访时间不足，结论尚需临床积累资料进一步证实。
[参考文献]
[1]张传礼，张留拴，郝军，等.带股方肌蒂骨瓣移植治疗陈旧性股骨颈骨折不愈合35例报告[J].中华骨科杂志，1994，14(3):147.149.
[2]王家礼，陈述详，付玉庆.自体腓骨骨栓内固定加股方肌肌蒂骨瓣治疗陈旧性股骨颈骨折[J].中华创伤杂志，1995，11(1):10.11.
[3]王拴科，张凤岗，张祥生，等.旋髂深血管髂骨瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，1996，19(4):267.269.
[4]COLONEL R R.Femoral neck fracture in young adults[J].J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:689.690.
[作者简介] 许家轩(1972-)，男，江苏苏州人，住院医师。
(苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006)
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