ＣＴ对胃癌诊断价值的探讨
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参见附件(578KB，4页)。
[摘要]目的 回顾性分析58例胃癌的CT表现，评价CT对胃癌的诊断价值。 方法 所有病例均行CT检查，将CT表现与胃镜及上消化道钡餐造影结果比较，全部病例均经病理证实。 结果 CT能清楚地显示胃癌的病变全貌，同时能良好地显示病变与周围脏器的关系、腹部脏器及淋巴结转移等情况，本组胃癌CT诊断准确率为100%。 结论 完整的CT检查能准确诊断胃癌，为临床提供可靠的诊断依据，同时可为临床选择治疗方式、观察病程及预后提供参考。
[关键词] 胃癌;体层摄影术，X线计算机;诊断
胃癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，过去主要是通过临床症状体征、上消化道钡餐检查及纤维胃镜的相互配合作出诊断。但是，这些诊断往往只显示黏膜表面的病理改变，对临床治疗方式的选择有一定局限性。自从CT检查方法应用到消化道，尤其是胃腔，就显示出了它独特的诊断价值。作者收集了本院2000年1月至2003年10月经病理检查证实为胃癌的病例共58例，结合文献，探讨CT检查在胃癌诊断中的价值，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组58例中，男35例、女23例，年龄30～84岁，平均58.3岁，病程为3个月～3年。全部病例均行CT平扫及增强检查;其中行胃镜检查45例，上消化道气钡双重造影14例;其中51例经手术治疗。所有病例均经病理检查证实。临床症状主要为:上腹部隐痛、腹胀、食欲不振、体重下降、恶心、呕吐、反酸等，其中5例有呕血和(或)咖啡色样液体及黑便，急腹症胃穿孔2例。
1.2 CT扫描方法
我院采用Gelight-speed多排螺旋CT机。扫描前准备:56例患者均禁食4h以上，扫描前30min口服温水500ml，检查即刻再口服温水500ml。扫描方法与参数:平扫时患者仰卧，扫描范围从右膈顶到右肾下极水平，取层厚10mm;增强时采用快速团注加延时扫描，选用非离子型造影剂80～100ml。根据病变部位采用变换体位(如取右侧卧位以更清楚地显示胃窦部病变)并以层厚3.75mm的薄层无间隔连续扫描。螺距为1，矩阵512×512，重建算法为Standard;2例急腹症患者，按急诊常规做上腹部CT平扫。
1.3 分析方法
对58例患者资料进行回顾性分析，复习CT、胃肠钡餐及纤维胃镜表现，以手术病理检查结果为金标准，对CT和胃镜诊断胃癌的准确率及判断转移进行比较，采用四格表精确检验法行统计学处理，将P<0.025定为有统计学意义。
2 结果
2.1 病变部位及病理类型
58例患者中癌肿发生的部位以胃窦和体部多发(43例)，病理分类以腺癌居多(49例)。本组的诊断符合率为100%(表1)。
表1 58例胃癌的发生部位和病理类型(略)
2.2 胃癌的CT表现
(1)胃壁弥漫性或局限性不规则增厚。胃壁厚度常超出10mm，胃壁内缘凹凸不平。在胃腔扩张良好的情况下，如胃窦部胃壁厚度超过3mm，胃体部超过5mm，胃底部超过7mm，应认为存有胃壁增厚[1] 。本组中，胃壁广泛性增厚(胃壁增厚范围超过全胃一半以上者)12例(图1A)，胃壁局限性增厚(胃壁增厚范围不超过全胃一半以上者)46例，其中胃底贲门区局限性增厚3例，胃体区局限性增厚14例(图1B)，胃窦区局限性增厚29例(图1C)。
(2)胃壁软组织肿块。可局限在胃壁内，并可向腔内、外突出，伴或不伴溃疡形成。
(3)胃壁多层结构破坏。在动态CT增强扫描下，正常胃壁可表现为2～3层结构:内层为薄的黏膜层，常有明显的强化，黏膜下层结构表现为相对低密度，厚2～3mm，有时在肌层外可在平衡期见到薄的呈中度强化的浆膜层[2]。早期胃癌常表现为多层结构的破坏，而壁厚超过10mm者占59%，96%的进展期胃癌有三层结构的破坏[3] (图1D)。
(4)局部胃壁的异常强化。本组中病变区胃壁均有明显不规则强化，增强后的肿瘤组织内有明显不规则的低密度坏死灶。
(5)胃腔扩张。胃腔扩张17例，5例为胃体胃壁不规则弥漫增厚而导致胃腔扩大，12例由胃窦病变所致梗阻而扩张，且胃窦梗阻者胃腔内含大量食物残渣。
(6)病变区胃壁僵硬，扩张受限，典型者可呈鼠尾征。
(7)肿瘤向浆膜面侵犯，病变区胃壁浆膜面毛糙，和(或)突出正常轮廓外，致浆膜面边缘不规则，同时胃周脂肪层模糊或消失提示肿瘤已突破胃壁浆膜层(图1E)。
(8)腹腔内及腹膜后区淋巴结转移，一般认为淋巴结直经大于10mm即可诊断为转移。本组患者CT显示腹腔内及腹膜后区淋巴结转移共29例(图1F)，手术病理检查证实的淋巴结转移共40例。
A.胃体部胃壁弥漫性增厚，表面高低不平
B.胃体部胃壁局限性增厚
C.胃窦区胃壁局限性环行增厚
D.胃壁局限性增厚伴有三层结构的破坏，浆膜面毛糙
E.胃周、小网膜囊内脂肪层结构模糊
F.腹腔内及腹膜后区淋巴结肿大转移
图1 胃癌CT扫描图 (略)
(9)胃周围及腹腔脏器改变。病变胃体积增大，腹腔淋巴结肿大，癌肿对脏器的直接浸润和转移性病变，可使腹腔脏器有不同程度受压、移位和变形，同时，可致腹腔内实质脏器的转移，以肝脏转移最为常见。本组中胃前壁肿块累及横结肠2例，腹主动脉左侧淋巴结肿大导致肾盂积水3例，肝内胆管扩张5例，肝转移9例(图2)，胰腺转移4例，腹腔转移6例，有中到大量腹水13例。
胃癌肝内单发转移灶
图2 胃癌肝转移CT扫描图(略)
2.3 纤维胃镜及上消化道气钡双重造影检查与CT所见比较见表2。
表2 纤维胃镜、胃肠气钡双重造影与CT检查结果比较(略)
胃肠造影因病例数较少，未与CT或胃镜比较。
4 手术所见与CT对照
见表3。
表3 手术所见与CT检查结果比较(略)
3 讨论
胃肠道是一个连续的中空肌性器官，常处于不同的舒缩状态，胃肠壁的厚度也随之发生改变。胃肠道疾患的诊断，从传统的上消化道钡餐造影到与纤维胃镜相结合，应用相当广泛。但是，由于其均为显示腔内壁情况，故有较大的局限性。随着CT技术用于胃肠道检查，使胃肠道疾病的诊断更趋完善，且随着CT设备的不断更新和完善，其扫描速度、分辨率及图像质量都明显提高，其价值就更得以肯定，有关文献[4] 报道亦逐渐增多。
胃癌作为最常见的恶性肿瘤，居消化道肿瘤的第3位[5] 。男性多于女性，中老年多见。如果患者症状体征典型，经上消化道钡餐及纤维胃镜检查，诊断并不困难。但部分患者因肿瘤尚未引起胃腔梗阻或胃表面溃烂出血，或无明显的胃部症状及准确的主诉，临床医生常难以确诊，在这种情况下，上腹部CT检查就显得尤为重要。本组中多数患者体征、症状不典型，且无明确主诉，临床定位诊断困难，在行CT检查后才确诊为胃部病变，这说明CT检查的优势是明显的。
传统的胃肠道钡餐造影和纤维胃镜检查的相互配合，可使大多数胃部疾病得到正确诊断，但尚不能全面地描述病变的范围。因为它们获得的是仅限于黏膜表面的病理改变，以及通过腔内造影所反映的间接变化。CT检查则完全不同，它除了能直接显示胃癌本身病变的全貌外，亦可观察病变与周围脏器之间的关系，包括腹腔淋巴结转移和腹腔内外脏器转移的情况。同时，为临床对胃癌术前分期及确定手术方案有其特殊指导意义。表2结果显示，胃镜与CT诊断胃癌的准确率，二者差异无显著意义(P>0.05);而CT对胃癌转移的判断明显优于胃镜检查(其中胃肠造影的诊断准确率虽为100%，但其所检查的病例均为进展期癌肿，且病例数较少，无可比性)，差异有高度显著意义(P<0.01)。本组CT检查结果显示，胃前壁肿块累及横结肠2例、腹主动脉左侧淋巴结肿大导致肾盂积水3例、肝内胆管扩张5例、肝转移9例、胰腺转移4例、腹腔转移6例、中到大量腹水13例，所显示的腹腔与腹膜后淋巴结肿大等均与手术结果基本相符。上述胃腔外的表现就胃肠道气钡造影和胃肠内镜检查而言是无能为力的。但CT扫描观察胃周围淋巴结转移也有其局限性，本组经手术治疗的51例患者中，CT明确发现有周围淋巴结转移的仅29例，而术中所见并经病理证实的则有40例，CT的发现率仅为72.5%。究其原因可能是由于患者过于瘦弱，淋巴结紧贴胃及其他脏器，其间无脂肪间隔而缺乏对比;其次可能因为淋巴结的强化效果较差，增强后窗宽窗位的调节，对其显示造成一定的影响;再者可能是CT对过于小的淋巴结的分辨率不够而无法显示;另一方面亦可能是由于肿瘤对周围组织的浸润、粘连，连同肿大的淋巴结一起融合成团而难以区分，这些问题尚有待进一步研究解决，以便为临床和手术提供更为可靠、准确的参考依据[6，7] 。
胃壁增厚是胃癌在CT上的基本表现，浆膜浸润程度是判断肿瘤浸润程度和分型的重要指标。由于胃的自然收缩及胃的非充盈状态也可使胃壁局部增厚，所以在CT诊断胃癌过程中，扫描前准备尤为重要，如果准备得当，可以显示较小的肿瘤及其他病变[8] 。为能判断胃肠壁的真实厚度及发现异常的病理改变，CT检查时必须服用一定量的对比剂使胃肠腔充分扩张，高密度对比剂(含2%～3%碘溶液)会使胃肠壁之间的分辨能力下降，还会遮蔽部分胃肠壁组织，使其显示不清，难以判定其确切厚度和形态，以致效果不佳。低密度对比剂(温水)与胃肠壁组织间无论在平扫或增强时都能十分清楚地加以分辨，且不会产生伪影，是胃肠CT检查时理想的腔内对比剂。胃肠道是运动器官，CT检查时适当选用降低胃张力的药物，可暂时性地抑制其蠕动，减少运动伪影，对提高图像质量有益。且低张后的胃肠也能使患者容易耐受被动性的扩张，对病变显示有利[9] 。除胃窦部局限性增厚、狭窄外，胃壁广泛性增厚及胃巨大软组织肿块不是胃癌的特有征象，易与淋巴瘤和平滑肌肉瘤相混淆。故在对胃壁广泛性增厚及胃巨大软组织肿块的影像学表现作出定性诊断时，一定要综合考虑，而不能仅以“胃壁增厚是胃癌的唯一表现”作出片面判断。
虽然CT扫描能充分显示胃癌病变的全貌及观察病变与周围脏器之间的关系以及周围脏器、淋巴结的转移情况，但对胃癌病变本身，尤其是黏膜面及黏膜下层病变的存在与否，CT诊断准确率要低于上消化道钡餐及纤维胃镜检查，尤其是对溃疡存在与否的判断，上消化道钡餐造影及纤维胃镜的优点是显而易见的。本 组中，对病变内溃疡检出率，CT仅为52%，而纤维胃镜和上消化道钡餐检查则分别达到89%及73%，原因可能为病变范围较小，CT难以显示或对胃癌病变的某些征象认识不够所致;另一方面，可能是扫描前准备不充分，以致不能显示较小的病灶[8] 。因此，在胃癌的检查和诊断中，CT作为一种重要的检查手段，不应该取代常规的上消化道钡餐及纤维胃镜检查[10] ，而应该互为补充。
综上所述，笔者认为，CT检查作为胃癌诊断的重要检查方法，其地位在临床实践中已显得越来越重要。认真把握胃癌的影像学特征，能更好地为临床治疗方式的选择和预后的随诊观察，提供更切实可靠的影像信息。
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[作者简介] 梁军(1975-)，男，浙江宁波人，住院医师。
(同济大学附属铁路医院放射科，上海 200072)
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