上尿路梗阻致肾功能不全39例诊治分析
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[摘要]目的 探讨上尿路梗阻致肾功能不全理想的诊断治疗方法。 方法 回顾分析了1990年1月～2002年12月收治的1049例上尿路梗阻患者，其中39例合并肾功能不全，对其在诊断治疗中的资料进行总结分析。 结果 本组患者经治疗后10例肾积水消失，肾功能完全恢复正常，占25.6%;19例肾积水减轻，肾功能基本恢复正常，占48.7%;6例患者肾积水减轻，肾功能恢复不理想，占15.4%;4例多囊肾患者肾实质受到损害，肾功能恢复不佳，占10.3%。 结论 对上尿路梗阻致肾功能不全患者，要做到早期诊断、及时治疗，及时行肾穿刺造瘘或输尿管置管引流、针对病因解除梗阻、防止感染及肾减压后出血是减少肾功能损害的主要因素，也是提高治疗效果的关键。
[关键词] 肾功能不全;尿路梗阻;外科手术
本院1990年1月～2002年12月共收治上尿路梗阻患者1049例，其中39例并发肾功能不全。39例患者分别采用B超、泌尿系统平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、输尿管逆行插管造影、核磁水成像、CT、放射性核素肾动态功能显像、膀胱镜、输尿管肾镜等检查明确诊断;治疗上采取药物及外科手术的方法，均获得了较好疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
39例中男33例，女6例，年龄1.7～62岁，平均45岁。孤立肾并肾盂输尿管交界处狭窄1例，孤立肾并输尿管结石2例，盆腔巨大包囊虫病致双肾积水1例，腹膜后纤维硬化症致双肾积水5例，子宫内膜癌术后腹膜后转移致双肾积水1例，腺性膀胱炎致双肾积水3例，先天性马蹄肾并肾盂输尿管连接部梗阻致肾积水1例，双肾盂铸形结石8例，直肠癌、宫颈癌术后盆腔转移浸润输尿管致双肾积水3例，一侧肾鹿角状结石对侧肾萎缩1例，双侧特发性肾积水3例，双侧多囊肾4例，一侧肾结核切除对侧输尿管狭窄肾积水2例，双侧尿路结核并肾积水2例，子宫内膜异位症致双肾积水2例。入院时均有不同程度酸中毒及高血钾症，少尿29例，无尿10例。病史中结石患者均表现有不规律的肾区隐痛或胀痛，无典型的腰腹部绞痛史11例(28.2%);以少尿或无尿并发现腹部包块就诊者12例(30.8%);以少尿或无尿就诊B超发现双肾积水7例(17.9%);表现为膀胱炎的尿路刺激症状及小腹部疼痛3例(7.7%);表现为强烈的尿频尿急及低烧症状4例(10.3%);表现为反复的痛经症状48～72个月，后因少尿或无尿就诊2例(5.1%)。
1.2 辅助检查
血尿素氮(BUN)16.5～56.9mmol·L -1 ，平均33.2mmol·L -1 ;血肌酐(Cr)290.0～1195.9μmol·L -1 ，平均560μmol·L -1 。合并轻度贫血11例，中重度贫血20例。伴血小板减少16例，尿白细胞(++)以上者32例。KUB检查39例，11例显示阳性结石影;经B超检查提示双肾中重度积水35例，肾实质厚3～16mm，4例提示双肾呈广泛多发囊性改变;IVU检查39例，有15例在60min时有轻淡的显影，余24例肾脏均未显影;输尿管逆行插管造影28例;核磁水成像11例;CT检查39例;放射性核素肾动态功能显像14例;膀胱镜检查39例;输尿管镜检查12例。
1.3 治疗方法
患者入院检查后，根据病情需要立即行经皮肾穿刺造瘘术16例;膀胱镜输尿管置管引流术6例;行血液透析治疗10例。对所有病例记录出入量及24h尿量，选择对肾脏损害轻的抗生素药物治疗，同时纠正酸碱水电解质失衡及贫血，对结核患者用利副平、雷米封、吡嗪酰胺治疗4周，复查血BUN、Cr，待病情平稳符合手术条件后处理梗阻部位。行肾盂肾实质切开取石术6例;带双“J”管体外震波碎石(ESWL)术3例;行输尿管镜气压弹道碎石术2例;行盆腔包囊虫切除术1例;经尿道腺性膀胱炎电切加输尿管内置双“J”管引流术3例;输尿管松解腹膜化4例，另1例术中无法剥离而改为肾造口术;行肾盂输尿管离断成形术6例;输尿管膀胱种植术3例;多囊肾开窗引流术4例;一侧肾切除对侧行输尿管膀胱成形吻合术1例;腹膜后、盆腔转移癌永久带肾造瘘引流管4例;转外院行肾移植手术1例。
1.4 结果
本组39例患者中，10例患者双肾积水消失，肾功能恢复正常;19例肾积水减轻，肾功能基本恢复正常;6例肾积水减轻，肾功能恢复不理想，其中4例癌转移带造瘘管患者最后死于恶液质;4例肾脏术后B超检查提示肾实质内呈多囊肾样改变，肾功能恢复不佳，其中1例肾功能恶化后行肾移植手术治疗。
2 讨论
2.1 诊断
对于急性梗阻性肾功能衰竭首先要确定其肾衰的性质，了解梗阻的部位、时间、病因以及肾功能损害的程度。上尿路梗阻的常见病因是结石、肿瘤、结核等，在详细了解病史及体格检查的情况下，选择KUB、B超检查可确诊大部分患者，同时B超检查还能了解肾积水的程度，测定肾皮质的厚度，对判定肾功能的损害程度有一定帮助。IVU检查可了解肾脏的功能情况以及梗阻的部位，对于60min不显影的肾脏要提高警惕。输尿管逆行插管造影弥补了IVU检查不显影或输尿管肾盂肾盏显影不佳的不足，可明确梗阻部位，了解输尿管结石是否已被黏膜组织包裹嵌顿，同时还能发现肾盂内的尿液情况，是否有脓尿、血尿等。对于IVU不显影、逆行插管失败的患者行核磁水成像检查可了解梗阻的部位、程度，以明确病因。放射性核素肾动态功能显像检查可了解两侧肾的血运及残存肾功能情况，对于制定合理的治疗方案有指导意义。CT检查有助于了解肾脏积水的程度，是否为占位性病变以及癌转移的情况。必要时可行膀胱镜及输尿管镜检查以明确诊断。化验检查中常规行血BUN、Cr、电解质、血气分析等检查，尤其对无尿患者，应急查血BUN、Cr，了解有无酸中毒、高血钾、感染等，给予必要及时的处理，以保证生命安全。本组39例患者经过如上检查全部获得及时准确诊断。
2.2 治疗
对于急性梗阻性无尿的处理原则是解除梗阻，有效防止感染，保护肾功能。理想解除梗阻的方法是解 除梗阻的原发病因，恢复尿路通畅。对全身情况不能耐受手术者，可选择性地行血液透析，经皮肾穿刺造瘘或输尿管逆行插管引流，待病情好转后再施行解除梗阻的手术治疗[1]。本组39例患者中，10例行血液透析治疗，16例行经皮肾穿刺造瘘术，6例行膀胱镜输尿管置管引流术，阻止了肾功能的进一步损害，为手术解除梗阻赢得了时间。Valery等[2] 指出，急性梗阻的病肾功能89%是可逆的。影响肾功能恢复的主要因素是梗阻时间，梗阻36h内解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可望完全恢复，梗阻14d以上者约50%可望恢复，梗阻超过6周则很难恢复[3]。本组39例患者在少尿或无尿3～6d内得到治疗，在解除梗阻后7～14d其中10例肾功能完全恢复正常，19例肾功能基本恢复正常，总数占74%。总结本组病例及复习文献，作者认为影响肾功能恢复及治疗效果的因素主要有以下三方面:一是梗阻时间的长短，本组25例患者(占64%)由于生活居住在边缘地区，医疗条件差，健康及文化水平低，再加上发病隐匿等因素，就医时肾积水都已达到了中重度以上，由于长时间的肾盂内压增高造成部分肾小球及肾小管的破坏呈不可逆转性，即使解除了梗阻，血BUN、Cr亦不能完全恢复正常。二是肾实质本身的损害程度，本组4例多囊肾患者，由于70%～90%的肾实质已呈广泛多发的囊性改变，手术后肾功能恢复不佳。三是与患者的全身情况、感染因素以及用药情况有关，本组4例肿瘤患者术后由于长期行放化疗，抗癌药物的毒性蓄积作用及放疗致腹膜后纤维化或癌浸润输尿管致肾积水，在少尿或无尿期滥用利尿剂，导致肾功能恢复不理想。另外，在合并有感染以及晚期结核的患者对肾功能的恢复也有一定影响。对于双侧同时梗阻的病例，按照双肾对抗平衡机制[4] ，可先对症状明显的一侧施行手术，以改善尿毒症及全身情况，术后在2周内施行对侧手术以恢复肾功能，或采取一侧手术的同时在对侧施行造瘘或膀胱镜输尿管置管引流的办法，待全身情况好转后再实施手术解除梗阻;有条件者可一次手术解除两侧梗阻以使肾功能能最好地恢复，本组14例患者采取如上方法处理梗阻部位收到了较好疗效。对于重度肾积水的患者，在解除梗阻的过程中，释放积水要分段多次进行，每次200～300ml，间隔时间30～40min，不要一次快速释放干净，以防止减压后肾盂内出血。
[参考文献]
[1]申鹏飞.上尿路结石并发严重尿毒症的治疗[J].中华泌尿外科杂志[J]，1990，11(1):41.43.
[2]VALERY K A，RICHARD H A，ALFREDO I L，et al，Prediction of renal functional recovery after relief of upper urinary tract obstruc-tion[J].J Urol，1981，126(3):301.305.
[3]鲍镇美.尿路梗阻[A].吴阶平，马永江.实用泌尿外科学[M]，北京:人民军医出版社，1991.110.112.
[4]刘祚军.62例双侧上尿路结石梗阻并尿毒症的治疗体会[J].临床泌尿外科杂志，1995，10(2):91.92.
[作者简介] 耿进成(1962-)，男，山东滕州人，副主任医师。
(乌鲁木齐铁路中心医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐 830011)
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