膀胱碎石钳在肾盂复杂结石中的应用
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我们根椐基层医院的条件于1998年至2003年应用直管膀胱碎石钳治疗肾盂复杂结石。实践证明，该方法操作简便、损伤少、术后恢复快。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
泌尿系结石患者32例，其中男19例、女13例，年龄21～64岁，平均42.5岁。均为单侧肾盂结石，其中羊角样结石9例，铸状结石23例;结石大小为2.9cm×3.2cm～3.5cm×5.7cm，部分合并有多个小结石及泥沙样结石。所有病例术前均经B超、腹部平片(KUB)及静脉肾盂造影(IVP)检查，13例肾盂重度积水，14例中度积水，5例轻度积水;术后均得到证实。
1.2 手术方法
所有患者在全麻或硬膜外麻醉下采用第12肋缘下切口或第11肋间切口，尽量分离扩大肾门，先在肾盂上缝合2针作为牵引，切开肾盂2.0～3.5cm，用12°或70°膀胱镜观察肾盂内结石，了解结石大致情况后改用膀胱直管碎石钳，分次咬钳羊角样结石或铸状结石与肾盂或肾盏连接部，然后注入石蜡油用脑膜剥离器将结石与肾盂或肾盏剥离后取出。如结石在肾盏内取出有困难，可用左手在肾盏外轻轻推动，右手用取石钳或止血钳钳夹结石一端，经多方位转动结石后轻轻取出，取石时切不可强行使用暴力，以免造成肾盂黏膜撕脱，将结石拖入肾盂若仍不能取出，可用碎石钳将结石钳碎后再将结石取出。上述方法都不能将结石取出时可适当游离肾盂，在肾实质最薄弱处将肾盂切开，用直管碎石钳钳碎后再将结石取出。本组病例取石后均放置7号双“J”管。13例重度积水者中6例切除菲薄的肾皮质，保留残存的肾实质并做肾造瘘。将14例肾盂中度积水者中的11例肾皮质薄弱部分前后缝合，内翻肾组织以缩小肾盂，缝合后注意避免因牵拉使肾盂输尿管连接处成角。轻度肾积水病例肾实质不作处理。
1.3 结果
32例术中出血20～120ml，仅有2例分别输血400、600ml，其余均无输血。肾造瘘者2周后拔除，双“J”管4～5周用膀胱镜取出，术后8～10周复查KUB及IVP，显示2例肾盏下极残留细小结石，13例肾盂重度积水者肾盂明显缩小，肾功能基本恢复正常。电视动态观察肾盂输尿管蠕动好，随访5个月至2年均无结石复发。
2 讨论
既往对泌尿系结石的治疗主要采用药物排石和手术取石。近年来随着高科技的发展，治疗方法以体外冲击波碎石为主，超声、液电、钬激光、气压弹道碎石及内镜取石为辅，虽可使90%以上患者免于手术，然而对于肾内型肾盂结石，较小的铸形或鹿角形结石最好的治疗方法就是肾盂切开取石[1～3] ，而对于肾盂、肾盏结石经肾盂切口难以取出的则采用肾部分切除治疗肾结石[4，5] ，这样不仅出血较多，病人术后恢复慢，而且较易出现感染、尿瘘等并发症。对于肾盂、肾盏复杂结石，特别是肾内型肾盂结石，有作者曾尝试用咬骨钳、液电及气压弹道碎石后再取出[6] ，其方法虽可行，但对于部分基层医院不具备液电、气压弹道碎石机，咬骨钳又太大无法进入肾盂的情况下，我们使用的方法仍值得首选。其优点是直管膀胱碎石钳管径细、镜身长，可在小范围内直视下碎石;但也有其缺点:如遇大结石，每次咬碎的结石较小，需分多次进行，稍费时。但因在直视下碎石，周围组织损伤小、出血少，再加之应用石蜡油可减少结石与肾盂黏膜间的磨擦，使损伤更为减少。
[参考文献]
[1]陈仕平，许恩赐，叶传忠.肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角状肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1995，16(10):594.596.
[2]陈映，陈志勇，何有华，等.肾窦内肾盂切开取石术治疗巨大鹿角状肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2002，23(9):533.534.
[3]苏泽轩.肾窦内肾盂及肾切开取石术[A].梅骅.泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1996.60.64.
[4]金锡御.肾结石的手术治疗[A].余天麟，金锡御.手术学全集(泌尿外科卷)[M].北京:人民军医出版社，1994.110.112.
[5]赵星球，谢叔良，周四维，等.肾后段切除取石术(附41例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(8):466.468.
[6]徐贻良.肾内型肾盂结石的手术治疗[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(8):482.
[作者简介] 赵炫仲(1963-)，男，湖南人，主治医师。
(桂林铁路医院外一科，广西桂林 541001;北京友谊医院泌尿外科，北京 100008)
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