阴道自然分娩并发子宫破裂一例
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1 病例摘要
39岁，农民，因停经9 + 月，阴道流液14h，拟(1)孕3产2妊娠40周，枕左前，临产;(2)胎膜早破;于2002年3月12日21∶25入院。既往分娩均为顺产，产程短。末次产后出血较多，原因不明。检查:血压120.70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，宫底在剑突下2指，枕左前，头先露已入盆，胎心音及骨盆测量均正常，肛查宫口开2cm，头先露已入盆。入院后阵缩强，2h宫口开4cm时推进产房，即见有鲜血随宫缩自阴道流出。入产房后第3次阵缩即见胎头。约10min后顺产一男婴，Apgar评分8，10分，体重2950g。随即有阴道流血，量约300ml。当时检查子宫收缩较好，但被推向右上腹，宫底在脐上3指，其左下方扪到一软性包块，上界在脐上2指，有明显压痛，胎盘末下。产妇即诉心慌、腹痛。查脉搏增快，出现烦躁，继而全身乏力。立即静脉输液。测血压速降到70.50及50.30mmHg，继而测不到，脉搏细速。加快输液并交叉配血，开始快速输血、吸氧后，血压回升至70～50.50～30mmHg。即在乙醚吸入麻醉下作阴道检查，发现胎盘已剥离滞留在阴道上方。顺利取出胎盘后检查产道，宫颈左侧裂伤，并向左上延伸达宫体，向下穹窿裂开并有多量血块。在积极输血抗休克的同时，立即行剖腹探查术。腹腔内无游离血液，左侧阔韧带内有大血肿，子宫裂伤达子宫体部，腹膜后未见血肿。行子宫次全切除及阴道穹窿裂伤修补术。清除左侧阔韧带血肿，切实止血后，残腔留置烟卷引流条2根，由阴道引出。术前、术中估计总失血量约2500ml，共输血2100ml(其中静脉输血600ml，动脉输血1500ml)。手术完毕时，血压升到90.60mmHg，回病房后血压为110.80mmHg，并持续稳定在此水平。12h内尿量少，以后增多。
术后体温持续在38℃以上近2周，左下腹隐痛，引流条逐步拔除，并使用大量抗生素控制感染。腹部切口7d拆线，一期愈合。左下腹仍有压痛，肛查左侧有7cm直径的固定包块，有触痛。经抗生素治疗及普鲁卡因保留灌肠处理后，体温降到正常，盆腔内包块基本吸收。术后1个月母子平安出院，出院时血红蛋白10g，红细胞3.51×1012 L -1 。出院诊断:足月妊娠已产，不完全性子宫破裂，阔韧带血肿，失血性休克。
2 讨论
2.1 诊断
子宫破裂国内报道发生率为0.14%～0.55%，国外报道为0.008%～1%[1] 。子宫破裂、阔韧带血肿并不只是难产的并发症，有时也可以发生在顺产，尤其是急产之中。对部分使用缩宫素引产指征不当或有宫颈裂伤史之产妇，遇有产力过强，头先露迅速通过未完全扩张之宫颈，可使宫颈再次裂伤，并向上延及子宫体部，损伤子宫血管，而发生子宫破裂，阔韧带内血肿。严重时血肿可延及腹膜后直达肾区，造成失血性休克与严重感染，病情发展急骤而险恶，若延误诊断与处理，常危及产妇及胎儿生命。由于分娩并不困难，常使助产人员思想准备不足，措手不及，抢救忙乱，甚至丧失抢救时机。
若发现先兆子宫破裂，应立即采取措施抑制宫缩，给予静脉全身麻醉、肌肉注射哌替啶等，以缓解宫缩，同时应尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。
本例因系医院内分娩，出现症状后抢救迅速、有效，尤其动脉输血在抗休克中卓有成效，使产妇休克得以及时纠正，低血压时间较短，故未发生严重并发症及后遗症。如抢救不及时会引起急性肾功能衰竭，凝血机制障碍，视神经萎缩，垂体功能障碍等严重病变[2] 。
产时子宫颈、子宫体裂伤常在一瞬间发生，病情发展极为迅速，尤其是顺产时医生常缺乏思想准备，故多感突然。这种子宫破裂与阻塞产造成的子宫破裂不同，产程较短，且以经产妇为多，胎儿娩出前常有阴道流血，休克多发生于胎儿娩出后，且其裂口多自两侧向上延伸，累及子宫血管。其出血常在阔韧带内，腹腔内血液较少，腹部体征以出现宫体一侧可扪及逐渐增大且有压痛之软性包块为特征，胎心多不规则，阴道检查多见宫口缩小，胎先露部上移，可有阴道流血，甚至有时能触及破裂口。本例在胎儿娩出前阵缩强而有力，并伴有阴道流血。胎儿娩出后产妇即有心慌、面色苍白、脉快、血压下降现象。休克程度与外出血量不相符合，腹部扪及软性包块且有压痛，子宫被推向一侧。此时胎盘尚未娩出，首先应考虑宫颈裂伤、阔韧带血肿形成，其次是胎盘粘连滞留引起的胎盘后血肿、子宫侧下方软性包块或尿潴留。为明确诊断，可立即导尿，再作阴道或B超检查，判明胎盘、子宫及积液情况即可诊断，也可行腹腔或后穹隆穿刺，即明确腹腔内有无出血[3] 。
产道或胎儿异常所致的阻塞性难产，不适当的阴道助产术损伤子宫，缩宫素引产指征选择不当，子宫情况异常，胎盘位置及产力的影响，尤其是瘢痕性子宫均易导致子宫破裂[4] 。
本例发生子宫破裂的原因，可能是由于宫颈有陈旧性裂伤、本次分娩过程快、强烈的宫缩迫使胎头在较短时间内通过未充分扩张的产道所引起。因陈旧裂伤的瘢痕组织较为脆弱，遂由此处再次裂伤，并向上延伸。
对拟诊子宫破裂病例，病情急重，阴道检查应由有经验的医师进行，以便迅速作出判断，并行手术止血。检查手法应极轻柔，只要能判明有否宫颈或子宫裂伤及阔韧带血肿即应停止操作。穹窿部血凝块有压迫止血作用，可待剖腹探查时处理，切勿匆忙掏取血块以免造成大流血加重休克。我们曾遇一例类似患者，由于抗休克及手术条件准备不够，检查后大量失血，因抢救不及时而死亡。
2.2 处理
本例产后休克，主要是由于失血，其次是创伤、疼痛的影响。外出血虽不多，但阔韧带血肿已达脐上2指平面，估计术后总失血量约2500ml。
处理的要点为迅速补血与止血、修补损伤并防治并发症的发生。只有及时补充血容量，维持有效的血液循环，才能使止血手术较安全地进行。时间是抢救产妇生命的关键，一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应在抢救休克的同时，争分夺秒地进行手术治疗。
此例患者产后血压很快下降到0，情况紧急，诊断与处理是同时并进的。发现休克后即给予静脉输液、交叉配血、吸氧、镇痛，并开始使用抗生素。情况略好转即行导尿、阴道检查，并开始输血。在明确诊断后，一方面积极抗休克，另一方面血压回升到60.40mmHg时，在继续静、动脉输血情况下行剖腹探查止血。手术完毕时血压已升到90.60mmHg，回病室时已达110.80mmHg。共输血2100ml，大部分在止血后输入，血容量得以维护，使产妇转危为安。术前输血只要血压开始回升，即应迅速手术止血。若术前大量快速输血，虽血压能一时猛升，但由于创伤处出血亦增多，血压必然随即下降。故在止血之前不宜大量快速输血。
在患者重度休克情况下手术，主要目的在于止血，故手术应力求简短。对裂伤时间在12h内，感染轻微，破口小且整齐， 要求保存生育能力者，可行缝合修补术予以止血，否则以行子宫切除术较为迅速有效。本例采用子宫次全切除术、阴道裂伤修补并经阴道引流，以达到止血并减轻术后感染。此外在抗休克大量快速输血时要注意防止凝血机制障碍及酸中毒。尤其在大量输入枸橼酸钠抗凝库血后，血浆钙离子浓度下降，会影响凝血机制，应及时补充。一般每输入400～600ml库血，即补充10%葡萄糖酸钙10ml，由另一静脉注入。大量全血细胞保养液随血输入后会提高血液酸度，应酌情静脉滴注5%的碳酸氢钠，以预防或减轻酸中毒。创伤、休克可发生弥漫性血管内凝血(DIC)，导致凝血机制障碍，可用6.氨基己酸及抗血纤溶芳酸静脉点滴预防，有良好效果。输血扩充血容量当以新鲜血为好，库血为次，在等待配血过程中，可用血液代用品如右旋糖酐等扩充血容量，以便争取时间，积极筹措供血。术后继续给予抗生素预防感染。
2.3 预防
子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命，故积极预防十分重要。作好以下各项预防工作，绝大部分子宫破裂是可以避免的。(1)加强计划生育宣传，减少多产妇。(2)做好产前检查，及时诊断及处理分娩异常。(3)严格掌握宫缩素引产指征，应用宫缩素时有专人观察或仪器监控。(4)对子宫瘢痕、子宫畸形产妇，试产时间宜短，应放宽剖宫产指征。(5)严密观察产程，对出现病理缩复环或先兆子宫破裂征象时，应及时行剖宫产，尤其对先露高、胎位异常的试产妇，更应仔细观察。(6)严格掌握各种阴道手术的指征，避免损伤性较大的阴道助产及操作，如中高位产钳术;宫口未开全时尽量避免助产;忽略性肩先露不宜做内转胎位术;人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取。(7)严格掌握首次剖宫产指征。近年来，随着剖宫产率的不断上升，瘢痕子宫破裂的比例随之上升。若确需剖宫产，术式尽可能采取子宫下段横切口。(8)前次剖宫产患者应进行连续电子监护，观察有无胎儿窘迫，而胎儿窘迫是子宫破裂最常见的体征和症状之一[5] 。
[参考文献]
[1]孔秋英.子宫破裂[A].乐杰.妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001.250.251.
[2]王淑贞.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，1987.358.359.
[3]李力.妊娠期子宫破裂的识别与急救[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):75.76.
[4]张长业.足月妊娠子宫破裂4例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2):80.
[5]乌兰.妊娠晚期自发性子宫破裂2例[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15(3):179.
(化州市人民医院妇产科，广东化州 525100)
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