保护胸肌肋骨切口及关胸技术改进的临床研究
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[摘要]目的 探讨开胸手术的的理想途径。 方法 81例保护胸肌肋骨切口作为观察组，80例标准的后外侧切口为对照组，比较两组的临床资料。 结果 两组手术视野暴露均满意，手术时间观察组短于对照组，术中失血量、肺部并发症、切口感染数、术后疼痛程度以及患侧上肢功能受限程度等指标，观察组均明显低于对照组(P<0.05)。 结论 保护胸肌肋骨切口具有创伤小、疼痛轻、并发症少、术后恢复快等优点，适用于大多数胸外科手术，尤其对以往肺功能较差以及不能耐受手术的老年人具有重要的临床价值。
[关键词] 胸部肿瘤;手术方法;保护胸肌肋骨切口;标准后外侧切口
开胸创伤是影响胸科手术术后恢复的重要原因之一，特别是对年龄较大的患者。创伤越大，对呼吸、循环及整个机体的打击越大，对手术恢复的影响也越大，胸痛、肩关节活动障碍等并发症也越多。在保证开胸手术疗效的前提下，减少手术创伤、提高术后生活质量是当今外科手术发展的指导思想。2002年10月～2004年1月，本科对81例患者应用保护胸肌肋骨切口，同时改进了关胸技术，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
观察组81例，男49例，女32例，年龄42～76岁;其中行肺癌根治术14例、食管癌根治术36例、贲门癌根治术29例、纵隔肿瘤2例。对照组80例，男47例，女33例，年龄38～74岁;其中行肺癌根治术12例、食管癌根治术38例、贲门癌根治术29例、纵隔肿瘤1例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方法 所有病例均行全麻.硬膜外阻滞复合麻醉，其中观察组行气管内插管46例，双腔管支气管插管35例;对照组行气管内插管62例，双腔管支气管插管18例。术后均采用镇痛泵持续硬膜外镇痛。
1.2.2 保护胸肌肋骨开胸 患者取侧卧位，腋下加垫，经左或右第6或7、8肋间，从腋前线至后线沿肋间切口，长约15～18cm。切开皮肤皮下组织，在背阔肌和前锯肌上方游离成皮下皮瓣。钝性游离整个背阔肌，其两端附着的部分不要游离，沿前锯肌纤维方向钝性分离肋间上方的前锯肌纤维。注意勿损伤胸长神经及其伴行的血管。在预计的肋骨上缘切开肋间肌及壁层胸膜进胸，肋间切口向后延伸至肋骨角，向前至肋弓。先放置中号肋骨牵开器，再置入小号肋骨牵开器，成90°角放置牵开肌肉。牵开时不可粗暴，应逐步扩大切口，避免引起肋骨骨折，根据手术的需要可轮流调节两牵开器的大小以暴露手术野。
1.2.3 关胸技术改进方法 先用电钻在上、下肋骨自前向后钻5或6个针孔，用粗丝线(10号)间断缝合肋间切口，关胸器拉拢严密后打结，否则易引起术后皮下气肿[1] ;防止缝线拉合肋骨时产生对肋间神经的压迫而引起术后伤口疼痛。
1.2.4 对照组手术方法 采用标准的后外侧切口，按常规方法关胸。
2 结果
2.1 两组患者术中、术后情况
两组患者手术野暴露情况均满意，手术时间观察组短于对照组，术中失血量对照组明显多于观察组(P<0.05);肺部并发症观察组1例，而对照组有5例;切口感染观察组为0，对照组有3例。见表1。
表1 两组患者术中、术后情况(略)
2.2 两组患者术后疼痛情况
术后早期观察组患者疼痛明显轻于对照组，1个月后观察组患者几乎无疼痛，而对照组仍有部分患者感到切口疼痛，甚至有些患者还要用中度的止痛剂方能缓解。
2.3 术后早期患侧上肢活动情况比较
术后3d观察组患者患侧上肢外展、外旋功能正常者78例，而对照组只有20例，观察组明显好于对照组(P<0.01)。
3 讨论
标准后外侧经肋骨床切口50年前开始应用于临床，几乎适应于所有的胸部手术，至今仍然是胸外科最常用的切口。标准的后外侧经肋骨床切口存在两大问 题:一是术后切口疼痛，已证实其主要原因是肋间神经损伤、受压及大块胸部肌肉被切断。本研究对照组术后发生肺部并发症5例，主要原因是因为患者术后疼痛而不能有效地咳嗽、咳痰，而观察组仅1例出现肺部感染。二是95%的患者可以肯定有不同程度的肩及上肢活动受限(P=0.04)[2] 。主要是由于切断了大部分胸壁肌肉并与胸长神经和肋间神经受压迫的程度有关[3] 。保护胸肌肋骨切口，因为不切断胸肌肋骨，关胸时避免了对肋间神经的压迫与损伤。具有以下优点:(1)手术中术野的暴露与标准后外侧切口具有相似的效果;(2)皮肤切口小，美观;(3)不切断胸部肌肉及胸长神经，减少了肩关节活动受限及臂力下降的并发症，提高了患者的生活质量;(4)关胸时肋间神经不受压迫，术后疼痛减轻，有利于咳嗽、咳痰，减少肺部并发症;(5)不切断胸部肌肉、肋骨，保持了胸壁的完整性，因此不破坏呼吸动力组织，对肺功能影响小，这对呼吸肌力较弱的老年人和以往肺功能较差难以耐受胸科手术的患者有重要意义;(6)手术时间缩短，且失血少，创伤小，一般不需输血;(7)切口感染机会减少。背部切口较易发生感染，主要是因为患者术后数日内持续仰卧时间较长，压迫背部切口导致背部血运欠佳而影响愈合。
保护胸肌肋骨切口与标准后外侧经肋骨床切口具有相似的手术暴露效果，适用于肺、贲门及食管手术等大多数胸外科手术，且能方便地转变为标准的后外侧切口。本研究所做的81例手术都进行了常规的淋巴结清扫，完全能达到肿瘤根治的要求。但必须要有良好的麻醉及照明条件，手术者要有良好的解剖知识和娴熟的操作技巧。我们的体会是，在肺部手术及食管中上段手术常规采用双腔支气管插管，单肺通气，用胃肠吻合器行食管.胃弓上吻合，有利于手术的顺利进行。对特别肥胖以及有广泛胸膜粘连的患者要慎重选择。
[参考文献]
[1]HOROWITZ M D，ANCALMO N，OCHSNER J L.Thoracotomy through the auscultatory triangle[J].Ann Thorac Surg，1989，47(2):782.783.
[2]BETHENCOURT D M，HOLMES E C.Musole-sparing posterolat-eral thoracotomy[J].Ann Thorac Surg，1988，45(1):337.339.
[3]ROGERSML，DUFFY J P.Surgical aspects of chronic post-thora-cotomy pain[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2000，18(6):711.716.
[作者简介] 陈云琦(1963-)，男，江苏建湖人，副主任医师。
(江苏省建湖县人民医院胸心外科，江苏建湖 224700;江苏省建湖县人民医院麻醉科，江苏建湖 224700)
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