冲洗射频消融改良迷宫Ⅲ手术在瓣膜置换术中治疗心房颤动的临床效果
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[摘要]目的 评价冲洗射频消融改良迷宫Ⅲ手术(IRFMM)在瓣膜置换手术中治疗心房颤动(AF)的临床效果。 方法 从2003年12月开始为期6个月中，采用美敦力公司的外科手术射频消融系统，在5例瓣膜置换手术中用IRFMM治疗AF。在18条迷宫Ⅲ手术切口中，5条采用外科手术的“切与缝”技术，13条采用冲洗射频消融线取代。 结果 5例患者手术后AF全部消除，术后随访1～5个月，4例维持窦性心律，1例为结性心律。 结论 冲洗射频消融改良迷宫Ⅲ手术在治疗伴有AF的风湿性瓣膜病的瓣膜置换手术中，安全简便而且疗效确切，值得推广应用。
[关键词] 心房颤动;心脏手术;体外循环;射频消融;迷宫手术
The clinical outcomes of saline-irrigated radiofrequency modified mazeⅢ procedure for atrial fibrillation in valve replacement operation
LIU Zhi-yong，LI Xu-dong，WANG Hong-bin，LI Hong-yan，ZHU Ya-bin，WANG Yu-hua，DU Jun-jie
(Department of Cardiothoracic Surgery，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To evaluate the outcomes of saline irrigated radiofrequency modified mazeⅢprocedure(IRFMM)for treating atrial fibrillation with valve replacememt.Methods In6months from December2003，Medtronic Cardioblate TM was used to perform IRFMM for5patients with valve replacement and atrial fibrillation(AF).In the modified mazeⅢprocedure，5out of18incisions were“cut and suture”technique，13left were ra-diofrequency ablation lines.Results AF was disappeared in all5patients.In the1to5month follow-up，4pa-tients remained in sinus rhythm and1in node rhythm.Conclusions Saline irrigated radiofrequency modified mazeⅢprocedure is a safe，simple and effective method for treating AF combined with valve replacement for rheumatic valve diseases.
Key words:atrial fibrillation;open heart surgery;cardiopulmonary bypass;radiofrequency ablation;mazeⅢprocedure
心房颤动(AF)是一种常见的心律失常，在普通人群中的发病率约为0.5%～1%，65岁以上人群发病率接近10%;在风湿性心脏瓣膜病患者中，AF的发病率可达70%，甚至更高。AF发病机制的复杂性决定了其治疗的困难性，由Cox及其同事描述的迷宫Ⅲ型手术(mazeⅢ)一直是外科治疗AF的金标准[1] 。但由于mazeⅢ手术切口繁多复杂，手术时间长，出血几率大，因而限制了其在临床上的应用。近年来出现了各种方法，以克服迷宫Ⅲ手术“切与缝”的复杂性并期望保留迷宫Ⅲ手术的良好效果，如冷冻(cryoablation)、射频(radiofrequency ablation)、微波(microwave ablation)等。Sie和Khargi等[2，3] 采用冲洗射频消融改良迷宫手术(IRFMM)治疗AF，取得了几乎与迷宫Ⅲ手术相似的临床效果。从2003年12月开始，在为期6个月中我们采用IRFMM治疗5例风湿性心瓣膜病伴有房颤的患者，取得了良好的临床效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
5例患者中，男1例，女4例，均为风湿性心瓣膜病变，年龄42～62岁，平均50.3岁;双瓣膜病变4例，二尖瓣病变1例;术前AF病史2～23年，平均8.7年;手术前心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA)，EF42%～55%，左房直径4.5～5.8cm。
1.2 冲洗射频消融系统及操作方法
美敦力公司的外科手术射频消融系统(Medtronic Cardioblate TM )由射频发生器(主机)、消融笔和输液泵组成。消融笔是一种手持型、单电极的射频(RF)消融装置，电极尖端有9个小孔，在迷宫手术中，生理盐水通过位于消融笔尖端的小孔进行冲洗，引导射频从尖端发出，形成实际上的电极，在降低组织的温度、减少炭化和干燥的同时，提供一个低阻抗路径，既可提供所需要的深部组织消融损伤，同时也可减少对邻近组织的损伤。手术操作时，消融笔的尖端电极在射频消融线的心内膜表面来回缓慢振荡，射频的能量通过加热和收缩心肌细胞来破坏组织，冲洗的生理盐水可以冷却心内膜表面温度，同时使持久的加热深达心内膜下数毫米造成了较深的损伤，所造成的瘢痕组织可以阻断电传导。在实际操作中，每次建立损伤所需要的时间不同，由组织的厚度、功率的设定和冲洗的速度来决定。我们的经验和报道基本一致，功率设定为25W，冲洗速度为5ml·min -1 ，产生的透壁损伤以心内膜发白隆起、相应的心外膜发白为度，过高的功率或过高热量可以使细胞内液沸腾，产生“组织裂口”，有发生破裂出血的危险。
1.3 手术方法
胸骨正中切口，经主动脉供血管和上、下腔静脉插管(上腔为直角插管)建立体外循环(CPB)。CPB开始后，先用20Ws尝试电复律，可以估计窦房节潜在的功能。为节省时间，前并行循环降温时阻断上下腔静脉，按标准迷宫Ⅲ手术行右房部分迷宫手术，即a、b、c3条手术切口和d、e、f、g4条消融线。心脏停搏后，房间沟切口(h切口)进入左房，先行左房迷宫手术:切除左心耳(i切口)，做j、k、l、m、n、o、p等7条消融线，完成
左侧迷宫手术;在做左下肺静脉和二尖瓣环后部的o 消融线时注意勿损伤其下方走行的回旋支冠状动脉;缝合左心耳i切口后，完成瓣膜置换手术，在复温过程中关闭左房h切口，心脏排气后开放升主动脉。心脏除颤后会立即恢复窦性心律，在后并行循环期间，继续完成右房的迷宫手术，即q、r两条消融线，然后缝合右房a、b、c切口，常规放置心外膜临时起搏导线，停止CPB。
1.4 术后处理
进入ICU后按常规心脏手术监护治疗，拔除气管插管后给予患者胺碘酮200mg，1次·d -1 ，连续3个月。若手术后早期出现AF，可以给予胺碘酮150～300mg，1h内静脉滴注，而后应用胺碘酮150～300mg，8h内滴注完毕，3次·d -1 ;或者口服胺碘酮150～300mg，3次·d -1 。抗凝治疗同一般瓣膜置换手术。
2 结果
手术中CBP时间96～163min，主动脉阻断时间58～126min;与同种类型换瓣手术相比，主动脉阻断时间增加20min左右。5例患者在心脏复跳后立即恢复窦性心律，此后1例在手术当天转为结性心律;5例患者术后恢复顺利，无一例死亡。1例患者在术后3d出现房颤心律，经静脉应用胺碘酮150mg后恢复窦性心律。所有的患者手术后均服用胺碘酮200mg，1次·d -1 ，连续3个月。出院时除1例为结性心律外(该患者为62岁，AF病史23年)，4例均为窦性心律;二维心脏超声检查5例均见心房收缩功能恢复。手术后随访1～5个月，除1例结性心律者仍保持结性心律外，其余均保持为窦性心律。
3 讨论
心房颤动是心房快而无序的搏动，其病理生理学基础是由心房多重交错的波状折返环的电活动产生，此种折返环的电活动可使心房的颤动达350次·min -1 以上。房颤有以下危害:使患者产生心悸症状;由于心房收缩功能的丧失使心脏排血量下降20%～30%;血流在心房内的淤积易导致血栓形成，中风的危险性成倍增加;同时也是充血性心衰发展过程中的一个重要促进因素[2，3] 。AF的治疗方法有心脏电复律，药物治疗，植入心脏起搏器，导管消融和外科迷宫手术。对于药物难治性AF和慢性AF的治疗，迷宫手术的疗效最好也最为肯定[1～3] 。在风湿性心瓣膜病中，AF的发病率很高，而且AF的发病时间长，若能在换瓣手术中同时行迷宫手术治疗AF，对患者在手术后心功能的改善有极大的益处[4，5] 。
经典的迷宫Ⅲ手术在左、右心房的切口多达18条，“切与缝”的技术要求高，而且CPB时间延长，术后容易发生出血及其他的并发症，因而在临床难以开展。针对于此，各种改良的迷宫Ⅲ手术在临床应运而生，但因为改良的方法不能完全遵循迷宫Ⅲ手术的切口原则或不能达到透壁损伤所引起的瘢痕，无法达到迷宫Ⅲ手术的效果[3～6] 。外科迷宫手术治疗房颤的疗效应达到:永久消除心房颤动，恢复窦性心律，恢复心房收缩(泵)功能，消除心房血栓形成和栓塞的危险，提高患者的生活质量[7，8] 。Sie和Khargi等人最早开始使用的冲洗射频消融改良迷宫Ⅲ手术(IRFMM)，由于遵循了经典迷宫Ⅲ手术切口和心房透壁损伤的原则，取得了和迷宫Ⅲ手术几乎一样的临床效果[2，3] 。
迷宫手术的方法是在打断心房内折返通路的同时使窦房结发出的电传导可以激动左、右心房产生收缩活动，并可下传至房室结激动心室，恢复房室收缩的同步性。迷宫手术可分为左心房和右心房两部分迷宫手术，对本组患者所采用的IRFMM方法，严格按迷宫Ⅲ手术切口进行左、右心房的迷宫手术，以求达到最好的临床效果。在行IRFMM迷宫手术时，仅有5条手术切口，分别为a、b、c、h和i切口，其余15条切口以射频消融线取代，主动脉阻断时间比同类型手术仅多耗时20min左右，既节省了时间，又安全可靠。
不管使用何种技术，即使是迷宫Ⅲ手术，术后早期AF的发生率仍可接近35%，但此类术后早期发生的AF对药物治疗有良好的反应，需要进行缜密的抗心律失常的治疗。本组中1例在术后3d出现AF，经治疗后恢复窦性心律，术后早期出现AF的比率为20%。最近的大组报道证实，手术后早期出现AF的比率为5.2%～28.6%，经治疗后均能恢复窦性心律[9，10] 。本组手术后随访1～5个月，5例患者的房颤全部消失，房颤消除率100%，心电图和二维心脏超声检查也都证实了心房泵收缩功能的恢复，证实了IRFMM的治疗效果与迷宫Ⅲ手术的效果相差无几，与国外的报道一致[2，3，9，10] 。由于本组手术后随访时间较短，长期的临床效果有待进一步随访观察。
总之，冲洗射频消融改良迷宫Ⅲ手术由于严格遵循经典迷宫Ⅲ手术的切口和心房透壁损伤原则，同时使用冲洗射频能量取代迷宫手术中的大量切口的“切与缝”，简化了手术过程，是一安全、简便并能保证手术效果的改良迷宫Ⅲ手术方法，值得在伴有AF瓣膜病的瓣膜置换手术中推广应用。
[参考文献]
[1]COX J L，SCHUESSLER R B，D'AGOSTINO H J Jr，et al.The surgical treatment of atrial fibrillation.Ⅲ.Development of a defin-itive surgical procedure[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101:569.583.
[2]SIE H T，BEUKEMAMW P，RAMDALMR，et al.The radiofre-quency modified maze procedure.A less invasive surgical approach to atrial fibrillation during open heart surgery[J].Eur J Cardiotho-rac Surg，2001，19:443.447.
[3]KHARGI K，DENEKE T，HAARDT H，et al.Saline-irrigated cooled tip radiofrequency ablation is an effective technique to per-form the maze procedure[J].Ann Thorac Surg，2001，72:1090.1095.
[4]汪曾炜，张宝仁，朱家麟，等.慢性心房颤动合并二尖瓣病的迷宫手术[J].中华外科杂志，1997，35(11):670.674.
[5]陈如坤，王永清，陈勇兵，等.Cox迷宫Ⅲ手术同期换瓣治疗风湿性二尖瓣病变伴房颤[J].中华医学杂志，2002，82(12):815.817.
[6]张希，王治平，殷胜利，等.迷宫术与射频消融联合应用对风湿性心瓣膜病合并心房纤颤的治疗[J].中山医科大学学报，2001，22(4):300.301.
[7]王凯，曾仪.迷宫手术治疗慢性心房颤动的疗效判定[J].中国心血管杂志，2002，7(6):438.440.
[8]郭伟，范士志.迷宫手术在心房纤颤外科治疗中的现状与作用[J].重庆医学，2000，29(4):357.358.
[9]WILLIAMS R M，STEWARD R J，BOLLING F S，et al.Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy[J].Ann Thorac Surg，2001，71:1939.1943.
[10]PASIC M，BERGS P，MULLER P，et al.Intraoperative radiofre-quency maze ablation for atrial fibrillation:the Berlin modification[J].Ann Thorac Surg，2001，72:1484.1490.
[作者简介] 刘志勇(1957-)，男，山东招远人，主任医师，医学硕士。
(东南大学附属中大医院心胸外科，江苏南京 210009)
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