骨转移性肿瘤及合并病理性骨折的临床治疗意义及方法
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[摘要]目的 探讨骨转移性肿瘤及合并病理性骨折患者的治疗意义，选择合适的治疗方法，寻找合理的治疗方案。 方法 复习本科近年来治疗的恶性肿瘤骨转移及合并病理性骨折患者的临床资料，分析其采用的治疗方法、术后效果以及生存质量。 结果 合理的手术可以明显改善患者的生存质量，但术前应正确评估患者的耐受能力。 结论 在患者能够耐受手术的条件下，对骨转移性肿瘤应当积极治疗，以提高患者的生存质量。
[关键词] 病理性骨折;转移性肿瘤;治疗
Treatment of pathologic fracture and metastatic tumors of bone
KONG Xiang-fei，MAO Zu-bin，WU Xiao-tao，QI Xin-sheng
(Department of Orthopedics，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To discuss the significance and treatment of pathologic fracture and metastatic tumors of bone，and to find the rational treatment.Methods Review the data of the cases who suffered pathologic fracture and metastatic tumors of bone and were treated in our department.Analyze the effect and the live quality of the dif-ferent method.Results The active and reasonable treatment can improve the live quality of the patients.Before the operation，we should estimate the toleration of the patients correctly.Conclusion If the patients can tolerate the operation，we should take active treatment so as to improve the quality of live.
Key words:pathologic fracture;metastatic tumors of bone;treatment
恶性肿瘤骨转移(或并发病理骨折)临床并不少见，由于患者处于肿瘤晚期，基本情况比较差，预期生存时间比较短，以往多采取消极的保守疗法。随着人们生活水平的提高，对生命晚期生存质量的要求也越来越高。对于合并骨转移的晚期肿瘤患者，一旦发生病理性骨折，如果不予以合理的处理，其生命最后阶段的生存质量将明显下降。所以，预防及治疗转移性肿瘤并发病理性骨折在临床上非常重要。在此将我院近年来治疗骨转移性肿瘤的方法及体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共19例，其中男13例，女6例;肺癌转移11例，肝癌转移4例，乳腺癌转移3例，腮腺混合瘤1例。转移部位:股骨干11例，均合并病理性骨折;股骨颈3例，1例合并病理性骨折;胸椎3例(T 3 、T 6 各1例，1例为T 7 ～T 11 多椎体转移)，均合并截瘫;腰椎2例(其中1例为肝癌患者同时有腰椎和股骨转移)，未发生病理骨折;第四指骨1例。
1.2 疗效评价
由于该类患者的病情变化大，患者的自身情况均不尽相同，治疗效果难以用量化的方式评价，所以我们制订了以患者自觉症状结合患者家属评价的方法来评估治疗效果。满意:患者疼痛缓解，不负重活动无疼痛，护理方便，术后生存期未因骨转移肿瘤而带来巨大的痛苦。较满意:患者疼痛基本缓解，不负重活动轻度疼痛，护理方便，术后生存期未因骨转移肿瘤而带来巨大的痛苦。不满意:疼痛缓解不理想，不负重活动仍有疼痛，或因合并截瘫未恢复而使得日常护理不便;或患者疼痛无缓解，不负重活动仍有疼痛，术后生存期因骨转移肿瘤而带来一定的痛苦。
1.3 治疗方法
股骨干病理性骨折11例中，10例行切开复位内固定治疗，1例因高龄行牵引治疗。股骨颈转移的3例均行假体置换;3例胸椎转移患者因合并截瘫在家属的要求下行椎管减压固定术;腰椎转移1例行局部灌注，1例由介入放射科做椎弓根穿刺、骨水泥注射术;手指转移1例行截指术。术后生存期3d～13个月，平均4个月。
2 结果
满意12例，为股骨干病理性骨折中的9例、手指转移1例以及股骨颈骨折行假体置换2例;较满意4例，为股骨干病理性骨折中的2例(其中1例合并腰椎转移)、股骨颈骨折行假体置换1例及单纯腰椎转移1例(行椎体骨水泥注入);不满意3例，为3例胸椎转移并发截瘫者。
3 讨论
对于恶性肿瘤骨转移并发骨折患者，传统上多采用保守的方法治疗;而近年来，越来越多的学者开始采取更加积极的方法，即包括手术[1] 、化疗、放疗、介入治疗以及生物治疗的综合疗法治疗骨的转移性肿瘤，其目的是提高患者晚期生存质量。应当说明的是，以下所陈述的外科治疗及其他治疗方法，是建立在综合治疗的基础之上，并针对骨转移而采取的治疗方法。恶性肿瘤患者一旦发现发生骨转移，应当及时予以相应的处理。至于采用何种方法是值得商榷的，对于未发生病理性骨折的，处理的宗旨是防止病理性骨折的发生;如果已发生病理性骨折，治疗方法应当依据患者的不同情况以及肿瘤所转移的不同部位而有所不同。
3.1 对仅有肿瘤转移而未发生病理性骨折的处理
3.1.1 脊柱 如果肿瘤转移发生于脊柱，且发现时尚未发生病理性骨折和神经损害，我们认为应当根据原发病灶的性质予以不同的且对于该肿瘤是敏感的治疗方法。局部的放射治疗可以在一定程度上缓解患者病情;另外，采用原发肿瘤敏感的药物化疗，对大部分患者是临床有效的治疗方法，但均不能防止病理性骨折发生。为防止病理性骨折的发生而采取外科干预，我们推荐采用椎体成型术治疗[2] ，即经椎弓根钻孔，并由此向椎体内注射低粘度骨水泥的方法。此方法可以有效防止椎体压缩性骨折的发生，且骨水泥成形时产生的高温对癌细胞有杀灭作用，可有效缓解患者的疼痛 症状，临床效果比较满意。
3.1.2 四肢 如果肿瘤转移发生于四肢长骨，原发病对放疗敏感者可以予以放射治疗，对化疗敏感者可行肿瘤放射介入灌注治疗。当然，相应的保护也不可忽视，下肢骨转移应使用双拐以防止跌伤而并发骨折。
3.1.3 指(趾)骨 如果已经发现其他部位转移，而指(趾)转移部位没有发现病理性骨折或者皮肤破溃，可以不作任何处理。一旦出现皮肤破溃或者发生病理性骨折，或者除上述部位外没有其他部位转移，只要患者的情况允许，则行截指(趾)术。
3.2 对已经发生病理性骨折的处理
3.2.1 脊柱 有学者认为，脊柱肿瘤转移只要出现塌陷、疼痛或脊髓压迫时，不论放疗、化疗是否敏感，都应手术治疗[3] 。但我们认为如果脊柱转移性肿瘤出现神经损害，应根据情况分别对待。如果出现病理性骨折，或者肿瘤压迫神经根而出现严重的根性疼痛时，手术是必要的，但一定要充分考虑到手术的风险性。前路手术因为相关部位组织血液供应丰富，周围重要组织、脏器多，手术相对复杂，手术后果难以预料，而且对根性疼痛的缓解不理想，所以应采用后入路手术。彻底减压以减轻神经(根)压迫，并行椎弓根固定，对脊柱的稳定性有一定的帮助。当然，如果局部制动可以有效缓解疼痛，也可以保守治疗，推荐卧石膏床，患者的疼痛症状缓解相应比较理想。如果患者已经发生截瘫，我们不赞成手术。本组中胸椎转移合并截瘫的患者手术后1个月出现恶液质、腹水，截瘫尚未恢复已经死亡。
3.2.2 四肢 如果病理性骨折发生于四肢长骨的骨干，在患者身体情况允许的前提下，我们主张积极手术治疗，但是术前应当正确评估手术的必要性和术后的效果，即患者对手术的耐受能力以及术后预期生存期。考虑到不同原发肿瘤的具体性质，我们认为肝功能、肾功能检查仅具有一定的参考作用，例如肝癌患者的肝功能损害一般要比其他肿瘤的肝功能损害严重，所以其参考价值是有限的。术前患者的血红蛋白及白蛋白检查是评估其手术耐受能力的简单而有价值的指标，当然还要根据其他检查的结果作综合评估。如果患者的术前血红蛋白低于6.0g·L-1 ，血浆白蛋白低于20g·L -1 ，基本情况较差，预期生存时间较短，即使手术效果满意，但由于患者的自身肿瘤消耗及手术损伤导致术后恢复困难，甚至可能加速患者的死亡，应当慎重对待。本组1例肝癌合并股骨及腰椎转移的患者，股骨干病理性骨折，在家属要求下手术，由于患者一般情况差，术后3d即死亡。对可以耐受手术的患者，其手术原则应当是:去除部分病变骨组织，将肢体适当短缩，行坚强的内固定，即使术后骨折不愈合，也可以减轻患者术后的痛苦，提高生存质量。固定器材应当以交锁髓内钉为首选[4] ，交锁髓内钉本身强度高，锁钉远离骨折处，固定牢，术后不需辅助石膏外固定，患者可以在早期不负重的情况下进行适当的活动，又避免了病理性骨折发生处因骨质破坏而导致钢板固定后的钉、板固定不牢固的弊端。但该手术方式也存在缺点，即扩髓过程中可能造成肿瘤向其它部位扩散，所以应当在清理病变骨以后再行扩髓。
如果病理性骨折发生于四肢长骨的某一端，其治疗方案应当因病情的不同作灵活调整。股骨上端病理性骨折，包括股骨颈及股骨转子间骨折，可以行人工关节置换，半髋关节置换就可以达到预期的目的;肱骨上端可以行肱骨头假体置换，假体远端的固定应当选择骨水泥固定。如果普通假体不能达到要求，可根据患者的情况定制，然后手术植入。膝关节周围骨折，假体置换则比较困难，行石膏固定不失为一种价格低廉、效果满意的方法。踝关节及上肢的病理性骨折行石膏固定都是可取的。
[参考文献]
[1]范顺武，杨迪生，陶惠民，等.手术治疗骨转移癌[J].中华骨科杂志，1999，19(1):24.27.
[2]滕皋军，何仕成，郭金和，等.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变(临床应用35例报告)[J].东南大学学报(医学版)，2002，21(1):98.102，105.
[3]朱建民.脊柱转移肿瘤的治疗[J].中华骨科杂志，1990，10(1):53.55.
[4]刘长贵，罗先正，张保中，等.Grosse-Kempf带锁髓内钉在股骨干骨折中的应用[J].中华骨科杂志，1997，17(4):25.27.
[作者简介] 孔翔飞(1963-)，男，河南新乡人，副主任医师。
(东南大学附属中大医院骨科，江苏南京 210009)
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