糖尿病足神经性溃疡外科治疗研究进展
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[摘要] 糖尿病足神经性溃疡是糖尿病合并周围神经病变时常见的并发症，神经病变在糖尿病足部病变的早期起着主要作用，也是糖尿病足部溃疡形成最重要的危险因素。其后果可导致截肢或危及生命。作者就糖尿病足神经性溃疡外科治疗研究进展进行综述。
[关键词] 糖尿病足;神经性溃疡;外科治疗
Research progress in surgical treatment of neuropathic ulcerations of diabetic foot
CHEN Yan-xi，YU Guang-rong
(Department of Orthopaedics，Tongji Hospital，Tongji University，Shanghai200065，China)
Abstract:Objective Neuropathic ulceration is a common complication of patients with diabetes mellitus.Several factors have been identified as potential risks.The most causal pathway toward ulceration begins with the pr-esence of peripheral sensory neuropathy.Neuropathic ulceration of the diabetic foot increases the rate of lower ex-tremity amputation or dead.The progresses in surgical treatment of neuropathic ulcerations of the diabetic foot is re-viewed in this paper.
Key words:diabetic foot;neuropathic ulcerations;surgical treatment
1999年世界卫生组织(WHO)对糖尿病足定义为:糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[1] 。其中神经病变在糖尿病足部病变的早期起着主要作用，也是糖尿病足部溃疡形成最重要的危险因素。据报道[2] ，在美国约60%的糖尿病足部溃疡为神经性溃疡。
外科治疗糖尿病足神经性溃疡的总目标是治愈伤口和重建功能，治疗目的不仅是保留生命。因此，如何最大程度减少溃疡形成和足部畸形、减轻疼痛、避免截肢及改善足外观成为临床医师所面临的重大挑战。作者就糖尿病足神经性溃疡外科治疗的研究进展综述如下。
1 第2～5足趾溃疡修复术
在糖尿病足伴周围神经病变时，足部肌肉萎缩可导致锤状趾或爪形趾形成。该畸形可造成足近节趾间关节背侧、足趾末端及足趾两侧等部位压力或摩擦增加[3] ，易发生压迫性溃疡，通常需行足趾或足截肢术。若早期治疗恰当，可有效地降低截肢率。
第2～5足趾溃疡修复术的术式选择依赖于诸多因素[4] ，如溃疡发生的部位及畸形的性质(可屈性或僵硬性)。首先，若患者为可屈性锤状趾伴足趾远端表浅溃疡，可行单纯屈肌腱切断术;若为足趾远端深部溃疡并发骨髓炎，则需行屈肌腱切断术+感染骨切除术。术中若急性感染已控制，创口尽可能一期闭合，但需在创口内留置纱条引流;若急性感染未能控制，创口应延迟闭合;若延迟闭合的创口内软组织出现感染坏死，则考虑行Syme截肢术。其次，若患者为僵硬性锤状趾畸形伴近节趾间关节背侧溃疡，则需在术中切除溃疡、感染骨和坏死组织，而后行近节趾间关节成形术。若病灶较小且无感染扩散征象，可一期闭合创口，术后需注意伤口肿胀情况，防止感染残存。最后，若溃疡出现在足趾内外侧皮肤表面，则可在病损周围作两个弧形切口切除溃疡，创口一期闭合。若感染进入骨质，则需切除感染骨结合邻近关节固定术。该类病损发生率较低，同时手术治疗较困难。
2 第1序列溃疡修复术
第1序列(拇趾及第1跖骨)通常被认为是糖尿病足最易并发溃疡的部位。在人站立时，负荷集中于第1序列导致其过度内旋，足拇趾内侧面胼胝形成;僵拇畸形伴趾间关节过伸;趾骨远端内侧骨节增大及第1序列趾间关节存在籽骨等都是该部位溃疡发生的始动因素[5] 。第1序列溃疡常发生于拇趾足底内侧面、拇趾远端、拇趾趾间关节底面、第1跖趾关节底面和第1跖骨头底面。
2.1 足拇趾关节成形术
拇趾趾间关节底面溃疡是第1序列常见溃疡之一。若并发感染且无法控制时可导致截趾.肢。足拇趾关节成形术治疗足拇趾内侧足底溃疡和趾间关节底面溃疡疗效显著，可避免拇趾截趾，维持足功能和结构的完整性。
该手术通常从拇趾趾间关节背侧“S”形进路，避开伸趾肌腱后，切开关节囊，切除近节趾骨头部，近节趾骨头切除可增加在缺少第1跖趾关节时足趾背屈运动。若术中发现存在籽骨则一并切除，临时用克氏针维持其稳定性及长度，缝合关节囊后关闭切口，术后制动6～8周。Rosenblum等[6] 对39例糖尿病足拇趾趾间关节底面神经性溃疡患者行足拇趾关节成形术，平均随访23.6个月，30例患者溃疡治愈，无复发或转移，5例患者发生轻度感染，4例患者治疗失败。
2.2 Keller关节成形术
Keller关节成形术适用于第1序列慢性、复发性溃疡或伴僵拇畸形的患者。该手术是将拇趾近节趾骨近端的30%～50%、拇收肌联合腱和挛缩的关节囊一并切除，拇趾缩短，矫正畸形修复溃疡。Lin等[7] 对14例糖尿病足拇趾跖趾关节神经性溃疡患者行Keller关节成形术+全接触型石膏治疗，平均24d后溃疡愈合，随访26周溃疡无复发。但Darst等[8] 指出，Keller关节成形术后有导致神经性骨关节病发生的可能，如Charcot足。
2.3 第1跖趾关节切除术
第1跖趾关节是糖尿病足神经性溃疡的高发区域，而Keller关节成形术通常是从足背侧入路，足底溃疡无法得到良好的治疗。第1跖趾关节切除术对第1跖趾关节足底溃疡并发骨髓炎的患者治疗效果显著[4] 。在行该术式治疗前，需通过钝性无菌不锈钢探针从溃疡内探查感染深度，再结合X线摄片和MRI等确定是否并发骨髓炎，其中尤以MRI诊断最具特异性[9] 。第1跖趾关节切除术入路以病损为中心，作一椭圆形切口，切除溃疡及感染骨，克氏针临时固定，尽可能一期闭合创口。该术式最常见的并发症为伤口感染，其次是血肿，术后处理应特别注意。
2.4 籽骨切除术
当人行走时，第1跖骨头旁的籽骨会向前移行。而在糖尿病伴周围神经病变的患者中，因足部感觉缺失而缺乏保护性动作，籽骨则变成异常骨性隆起，导致第1跖骨头底面溃疡形成[10] 。故外科治疗该处溃疡时通常会伴1～2籽骨切除。虽然该术式会改变第1序列的生物力学特性，但可有效降低溃疡发生率。
2.5 第1序列截骨术
虽然籽骨切除术能成功治愈第1跖骨头底面溃疡，但并不适用于所有患者，如僵硬性高弓足伴第1跖骨头底面溃疡患者，行单一籽骨切除术后效果欠佳。部分学者提出，针对这类患者需行第1序列截骨术，术中将第1跖骨基底部背屈截骨或内侧楔形截骨融合固定[11] ，术后管形石膏非负重位制动6～8周。
第1序列截骨术后，足底压力分布失衡，第2～5跖骨头压力增高，易导致该处溃疡形成。Dalla等[12] 对89例糖尿病足第1序列神经性溃疡患者行第1序列截骨术，随访16～35个月，15例患者第2～5跖骨头溃疡形成。
3 第2～5跖骨头足底溃疡修复术
第2～5跖骨头底面是紧次于第1序列的糖尿病足神经性溃疡高发区域，造成该部位溃疡高发是因为足底压力都集中于此。在步态周期第1阶段，跖骨头底面的压力峰值可达足底压力总和的99%以上[13] 。此外，糖尿病外周神经病变导致足部微动关节运动受限(LJM)也是引起足底压力异常分布的重要因素[14] 。其它医源性因素也可引起该区域溃疡形成，如第1序列截骨术等。
第2～5跖骨头足底溃疡的外科治疗方式需根据溃疡深度及是否伴骨髓炎而选择部分或全部跖骨头切除术。该术式可转移跖骨头压力分布，促进溃疡愈合，避免截肢术对患者造成的足部结构上及生物力学上的改变。Wieman等[15] 在11年内对101例糖尿病足第2～5跖骨头神经性溃疡患者行2～5跖骨头切除术，88%的患者溃疡愈合。
4 中足溃疡修复术
糖尿病患者并发Charcot骨关节病时，可造成中足结构畸形、皮肤裂开、溃疡形成[16] 。Charcot足在糖尿病患者中发病率为1%～2.5%。从患有糖尿病到该症出现，平均需时间约15年。Charcot足可以是自发，也可发生于创伤或其它外科手术后。因其存在异常骨性突起和足部不稳定，故穿通性溃疡发生率达74%。
Charcot骨关节病侵犯中足后，易形成第1跖骨基底部和内侧楔骨底部的足底内侧溃疡及骰骨受压后形成的足底外侧溃疡。该部位溃疡的手术治疗方式有骨赘切除术伴或不伴足底筋膜皮瓣移植术和内侧柱融合术，且任何术式均需辅以跟腱延长术来增加其稳定性。
骨赘切除术是通过去除溃疡发生部位的骨性隆起，降低皮肤破损区的压力而治愈溃疡。术中常通过在足的非负重面作一切口直接暴露骨性突起并将其切除。内侧柱融合术可通过第1跖楔关节双平面截骨或骨与关节切除关节融合来增强中足关节稳定性，促进溃疡愈合。足底筋膜皮瓣移植术主要是针对Charcot骨关节病造成骰骨半脱位后形成的足底中心溃疡。此类溃疡通常面积较大，术中一期闭合创口困难，故需辅以皮瓣移植术。Rosenblum等[17] 对32例糖尿病性Charcot足并发中足足底神经性溃疡患者，7例行单纯溃疡切除术，17例行骨赘切除术且一期闭合创口，8例行骨赘切除术结合足底筋膜皮瓣移植术，术后29例患者溃疡愈合。
5 后足溃疡修复术
糖尿病后足慢性神经性溃疡的患者并发感染后可引起跟骨骨髓炎，导致膝下截肢[18] 。故在手术治疗该类患者时，除切除溃疡和感染坏疽组织外，还需将跟骨部分或全部切除，尽可能一期闭合创口以避免截肢。且因跟骨周围软组织移动性差，术毕需辅以足背旋转皮瓣或游离皮瓣覆盖创面。
Charcot病在踝关节范围内的发生率为1.8%～3.7%[16] 。当Charcot病侵犯踝关节并发距骨塌陷或骨折导致溃疡形成时，可行距骨切除术，一期融合不稳定的相关关节。如果是胫距关节不稳定，可单独融合该关节;如果其它后足关节，如距下或距舟关节出现不稳定，则需行全关节融合术。若Charcot病侵犯踝关节并发距舟关节或骰骨半脱位，踝关节不稳定导致慢性溃疡形成时，可行三关节融合术、踝关节融合术等以固定不稳定或塌陷的关节，促使溃疡愈合。此外，Pakarinen等[19] 提出，糖尿病性Charcot足应尽早实施外科重建术矫正畸形，术后非负重位管型石膏长期固定患肢直至溃疡愈合。
6 附加手术
跟腱延长术(tendo-Achilles lengthening TAL)作为一种附加手术，可以与关节固定术或骨赘切除术联合应用。该术式治疗糖尿病前足慢性溃疡、足部分截肢术后的复发性溃疡和Charcot病足部溃疡疗效较显著。TAL可将患者在行走中前足所受负荷转移到足跟部，让足跟部的脂肪垫缓冲压力和减轻振荡，从而降低前足皮肤损伤的危险性。Mueller等[20] 将64例糖尿病神经性足底溃疡患者随机分为2组:一组行单纯管型石膏固定治疗;一组行TAL结合管型石膏治疗。结果发现石膏组溃疡愈合平均时间为(41±28)d，愈合率为88%;TAL组为(58±47)d，愈合率为100%。随访2年后，石膏组溃疡复发率为81%，TAL组为38%。
7 结语
在糖尿病足神经性溃疡外科治疗中，重建足部病变区功能难度较大。因为糖尿病并发的外周神经病变难以治愈，且在矫正足部畸形前，任何急性感染都可能转变成慢性感染或扩散到足的其它部位，形成新的创面。所以早期诊断，正确治疗尤为重要。综上所述，如果预防得当，治疗及时，挽救糖尿病足肢端坏疽，避免或减少截肢是可能的。
[参考文献]
[1]APELQVIST J，BAKKER K，van HOUTUMW H，et al.International con-sensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot[J].Diabetes Metab Fes Rev，2000，16(Suppl1):S84.S92.
[2]BOULTON A J.The diabetic foot:a global view[J].Diabetes Metab Res Rev，2000，16(Suppl1):S2.5.
[3]MUELLER M J，HASTINGS M，COMMEAN P K，et al.Forefoot structural predictors of plantar pressures during walking in people with diabetes and pe-ripheral neuropathy[J].J Biomech，2003，36(7):1009.1017.
[4]SAYNER L R，ROSENBLUM B I，GIURINI JM.Elective surgery of the dia- betic foot[J].Clin Podiatr Med Surg，2003，20(4):783.792.
[5]CAVANAGH P R，ULBRECHT J S，CAPUTO G M.New developments in the biomechanics of the diabetic foot[J].Diabetes Metab Res Rev，2000，16(Suppl1):S6.S10.
[6]ROSENBLUM B I，GIURINI J M，CHRZAN J S，et al.Preventing loss of the great toe with the hallux interphalangeal joint arthroplasty[J].J Foot An-kle Surg，1994，33:557.560.
[7]LIN S S，BONO CM，LEETH.Total contact casting and Keller arthoplasty for diabetic great toe ulceration under the interphalangeal joint[J].Foot An-kle Int，2000，21(7):588.593.
[8]DARST M T，WEAVER T D，ZANGWILL B.Charcot's joint following Keller arthroplasty.A case report[J].J Am Podiatr Med Assoc，1998，88(3):140.143.
[9]SCLWEITZERME，MORRISONW B.MR imaging of the diabetic foot[J].Radiol Clin North Am，2004，42(1):61.71.
[10]BOFFELI T J，BEAN J K，NATWICK J R.Biomechanical abnormalities and ulcers of the great toe in patients with diabetes[J].J Foot Ankle Surg，2002，41(6):359.364.
[11]BRODSKY J W.Amputations of the foot and ankle[A].COUGHLINM J，MANN R A.Surgery of the foot and ankle[M].7th ed.St.Louis:Mosby，1999.970.995.
[12]DALLA-PAOLA L，FAGLIA E，CAMINITIM，et al.Ulcer recurrence fol-lowing first ray amputation in diabetic patients:a cohort prospective study[J].Diabetes Care，2003，26(6):1874.1878.
[13]CAVANAGH P R，ULBRECHT J S，CAPUTO GM.Elevated plantar pres-sure and ulceraton in diabetic patients after panmetatarsal head resection:two case reports[J].Foot Ankle Int，1999，20(8):521.526.
[14]ROBERTSON D D，MUELLERM J，SMITH K E，et al.Structural changes in the forefoot of individuals with diabetes and a prior plantar ulcer[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84.A(8):1395.1404.
[15]WIEMAN T J，MERCKE Y K，CERRITO PB，et al.Resection of the metatarsal head for diabetic foot ulcers[J].Am J Surg，1998，176(5):436.441.
[16]EARLY J S，BRODSKY J W，MYMERSON M S.Surgical intervention in diabetic neuroarthropathy of the foot.Foot and ankle clinics:the diabetic foot [M].Philadephia PA:WB Saunders，1997.23.36.
[17]ROSENBLUM B I，GIURINI JM，MILLER L B，et al.Neuropathic ulcer-ations plantar to the lateral column in patients with Charcot foot deformity:a flexible approach to limb salvage[J].J Foot Ankle Surg，1997，297.338.
[18]ECKARDT A，SCHOLLNER C，DECKING J，et al.The impact of Syme amputation in surgical treatment of patients with diabetic foot syndrome and Charcot.neuro.osteoarthropathy[J].Arch Orthop Trauma Surg，2004，124(3):145.150.
[19]PAKARINEN TK，LAINE H J，HONKONENS E，et al.Charcot arthropa-thy of the diabetic foot.Current concepts and review of36cases[J].Scand J Surg，2002，91(2):195.201.
[20]MUELLER M J，SINACORE D R，HASTINGS MK，et al.Effect of Achilles tendon lengthening on neuropathic plantar ulcers.A randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85.A(8):1436.1445.
[作者简介] 陈雁西(1975-)，男，重庆人，住院医师，医学硕士。
(同济大学医学院附属同济医院骨科，上海200065)
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