MR冠状位成像诊断膝关节半月板撕裂的价值
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[摘要]目的 探讨MR冠状位(COR)成像在诊断半月板撕裂中的价值。 方法 回顾性收集46例经关节镜或手术证实的膝关节半月板撕裂患者的影像资料，分别根据矢状位(SAG)和SAG+COR图像两种读片方式，记录半月板是否撕裂及撕裂的部位、形态，分别计算其检出率。并用三分制法评判两种读片方式对半月板撕裂的确认度。 结果 SAG和SAG+COR成像对半月板撕裂的检出率分别为65.2%(30.46)和91.3%(42.46)，差异有非常显著意义(χ2 =7.69，P=0.005)。SAG+COR比单纯SAG多检出的12例中，6例为体部撕裂，4例为半月板关节囊分离，2例进一步发现了移位的半月板碎片。SAG+COR判断半月板撕裂的确认度也明显高于单纯SAG成像(χ2 =10.22，P=0.001)。 结论 结合SAG和COR两组MR图像进行综合分析，能提高半月板撕裂的检出率。COR图像能更好地显示半月板体部的垂直性撕裂、半月板关节囊分离和桶柄状撕裂。
[关键词] 半月板撕裂;磁共振成像;评价研究
磁共振成像(MRI)是诊断半月板病变的较好手段，各种扫描系列对膝关节病变诊断价值的比较已有报道[1] ，但不同方位磁共振(MR)扫描显示半月板撕裂的价值尚不明确。一般认为半月板撕裂的评估主要是根据矢状位成像(SAG)，而冠状位(COR)和小于1mm的薄层横断位成像对于半月板病变的显示及撕裂的部位、形态的确定仅有辅助作用[2] 。由于实际工作中经常发现SAG图像未能显示的半月板撕裂，COR图像能够显示或明显提高判断的确认度，促使我们对SAG结合COR成像和单纯SAG成像进行比较，以期进一步提高MRI对半月板撕裂的检出率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
46例做过MR和膝关节镜检查(或膝关节手术)的半月板撕裂患者，以关节镜或手术记录为金标准，左膝18例，右膝28例;男31例，女15例;年龄15～70岁，平均35.6岁。38例患者有明确外伤史，其中26例在MR检查前14d内有急性外伤史，另12例在15d～10年前有外伤史;MR检查与关节镜或手术探查的时间间隔为2～85d，平均37.6d。
1.2 MR检查
膝关节MR扫描都在PHILIPS(Gyroscan intera)1.5T超导磁共振机上完成。患者仰卧，患膝伸直，置于膝关节专用线圈内并固定。SAG采用TSE序列的T2 WI(TR3291ms、TE90ms，ETL9)和PDWI(TR1937ms、TE17ms，ETL5)，定位线与横断位像髁间棘的连线垂直。COR采用FFE序列的T2 WI(TR487ms、TE18ms，Flip35°)，定位线与SAG像膝关节的长轴一致。SAG、COR的视野(FOV)220mm，上缘达股骨髁的上方，下缘达胫骨结节的下方。横断位为SE序列T1 WI(TR512ms、TE17ms)。扫描层厚均为3mm，间距0.3mm，矩阵256×512，采集18层，平均次数3次。
1.3 影像分析
半月板撕裂的诊断根据Lotysch等[3] 提出的分级标准，即当半月板内高信号抵达半月板的关节面定为半月板撕裂(Ⅲ级损伤)，由于关节镜和手术无法观察到Ⅰ级和Ⅱ级损伤，我们将Ⅱ级以下的损伤归为无撕裂。撕裂的部位按半月板的解剖结构分为前角、体部和后角。撕裂的形态按丁晓毅等[4] 的分类:(1)斜行撕裂，半月板内高信号方向与胫骨平台成一定的角度;(2)垂直撕裂，高信号的方向与胫骨平台垂直;(3)水平撕裂，高信号的方向与胫骨平台平行;(4)纵行撕裂，半月板内高信号的方向与半月板的长轴方向平行;(5)桶柄状撕裂，纵行撕裂时的内侧片段发生移位;(6)半月板关节囊分离，半月板与关节囊附着处的纤维撕裂。
在不告知关节镜或手术结果的前提下，由2名有经验的放射科医师对所有图像独立读片，发生差异时一起讨论做出判断，分别根据单纯SAG和SAG+COR图像两种读片方式，记录半月板是否撕裂及撕裂的部位、形态。另外，用三分制法对两种读片方式的确认度行半定量评分，根据肯定无撕裂、可能撕裂、肯定撕裂分别记为“0”、“1”、“2”分。
1.4 统计分析
应用SPSS软件包进行统计学分析。两种读片方式记录的结果与关节镜和(或)手术结果对比，分别计算半月板撕裂检出率。两种读片方式检出率的比较采用配对资料的χ2 检验，诊断确认度的比较采用CMHχ2 检验。P<0.05为差异有显著意义。
2 结 果
2.1 关节镜或手术记录结果
46例关节镜或手术记录发现半月板撕裂的患者中，内侧半月板19例，外侧半月板27例。根据撕裂的部位分，前角撕裂13例，体部撕裂9例，后角撕裂24例。根据撕裂的形态分，斜形撕裂15例，垂直撕裂6例，水平撕裂1例，纵行撕裂11例，桶柄状撕裂3例，半月板关节囊分离3例，另有7例陈旧性撕裂的半月板已基本消失。
2.2 两种读片方式检出率的比较
与关节镜或手术结果对比，单纯SAG和SAG+COR对半月板撕裂的检出率分别为65.2%(30.46)和91.3%(42.46)，两者比较差异有显著意义(χ2 =7.69，P=0.005)。SAG+COR评价半月板撕裂比单纯根据SAG多检出12例，其中9例为外侧半月板，3例为内侧半月板;按撕裂的部位和形态分，5例为体部的垂直形撕裂(图1)，1例为体部的斜形撕裂，4例为半月板关节囊分离(图2)，2例COR读片发现了移位的半月板碎片，从而将SAG诊断的一般纵行撕裂更正为桶柄状撕裂。3例患者两种读片方式均未显示，表现为弥漫性高信号，漏诊率6.5%。
2.3 两种读片方式判断半月板撕裂确认度的比较
SAG+COR在诊断39例(84.8%)半月板撕裂时非常肯定，对4例(8.7%)半月板撕裂的诊断把握不大;而单纯SAG仅在诊断23例(50.0%)半月板撕裂时非常肯定，对14例(30.4%)半月板撕裂的诊断把握不大。SAG+COR成像判断半月板撕裂的确认度高于单纯SAG成像，差异有非常显著意义(χ2 =10.22，P=0.001)。见表1。表1 SAG和SAG+COR诊断半月板撕裂判断确认度的比较(略)注:表中数据为SAG和SAG+COR判断半月板撕裂不同确认度的例数，两者比较差异有显著意义(χ2 =10.22，P=0.001)
3 讨 论
3.1 半月板正常解剖和撕裂的MRI表现
半月板下面平坦，上面凹陷，外缘厚，内缘薄，分前角、体部及后角三个部分。内侧半月板较大，呈“C”形，前窄后宽;外侧半月板较小，近似“O”形，其前角、体部、后角的宽度相近，外缘与关节囊相连[1] 。因半月板主要由纤维软骨组成，缺乏参与MR成像的游离氢质子，所有MR扫描序列表现均为低信号。在SAG近中心层面图像上，半月板前、后角呈两个顶相对的锐角三角形，前角略小。在COR图像上，半月板呈锐角三角形，内侧半月板横径较宽。
半月板撕裂早期表现为黏液样变性，包括黏多糖基质增加、软骨细胞坏死、原纤维分离和微小囊肿形成等。MR表现为半月板内局限性异常高信号，但尚未达半月板关节面，属于I或II度半月板退行变。随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿着胶原纤维的方向形成水平状的断层，半月板边缘有裂口或组织缺损[4] ，即形成半月板撕裂，由于裂口内可有液体渗入，MR图像呈现延伸至关节面的高信号。
3.2 膝关节MR冠状位成像对判断半月板撕裂的价值
本组病例的研究结果显示，MR单纯SAG成像对半月板撕裂的检出率仅为65.2%，远低于SAG+COR的检出率91.3%，差异有非常显著意义。而且，后者判断半月板撕裂的确认度也明显高于前者。说明要提高半月板撕裂的检出率必须结合SAG+COR两组图像进行综合判断，二者有互补和相互印证的作用。而且，当SAG显示半月板撕裂不够清晰时，结合COR可提高判断确认度。
SAG+COR比单纯SAG多检出12例半月板撕裂。其中，外侧半月板多于内侧，可能与外侧半月板前角邻近膝横韧带、后角有神奇角和存在肌腱鞘等因素有关[5] 。SAG漏诊的12例半月板撕裂，41.7%(5.12)发生于体部，且多为垂直形撕裂，可能与SAG成像的扫描方向与撕裂方向平行重叠及层面间隔过宽或部分容积效应等因素有关[6] 。33.3%(4.12)的半月板关节囊分离未在SAG显示，这与SAG扫描范围不够、半月板的边缘未包括有关，而COR成像恰好给予了解剖上的补充。16.7%(2.12)的患者单纯SAG诊断为一般性撕裂，COR图像进一步显示了移位的半月板碎片，更正为桶柄状撕裂，Magee等[7] 认为COR图像能很好地显示半月板碎片，明显提高MR对微小半月板桶柄状撕裂的检出率。
SAG和SAG+COR漏诊的3例半月板撕裂呈弥漫性高信号，这可能因为半月板慢性损伤时，纤维软骨被脂肪组织取代，T2WI对脂肪组织信号衰减，而显示不 清[8] 。1例外侧半月板前角的斜形撕裂仅在SAG显示，在告知手术结果反复调窗后，发现了撕裂影像，说明分析半月板撕裂时调窗技术也非常重要。
总之，必须综合SAG和COR两组MR图像分析，才能提高半月板撕裂的检出率和判断确认度。对于发生在半月板体部的垂直性撕裂和表现为半月板关节囊分离的撕裂、桶柄状撕裂，COR图像价值更大。
[参考文献]
[1]SCIULLI R L，BOUTIN R D，BROWN R R，et al.Evaluation of the postoperative meniscus of the knee:a study comparing conven-tional arthrography，conventional MR imaging，MR arthrography with iodinated contrast material，and MR arthrography with gadolin-ium.based material[J].Skeletal Radiol，1999，28:508.514.
[2]江浩.骨与关节MRI[M].上海:上海科学技术出版社，1999.254-309.
[3]LOTYSCHM，MINK J，CNIES J，et al.Magnetic resonance imag-ing in the detection of meniscal injuries[J].Magn Reson Imaging，1986，4:185.
[4]孙金霜，徐波，王万里，等.膝关节半月板MRI与病理学对照研究[J].中华放射学杂志，1998，32:851-854.
[5]SHANKMAN S，BELTRAN J，MELAMED E，et al.Anterior horn of the lateral meniscus:another potential pitfall in MR imaging of the knee[J].Radiology，1997，204:181.184.
[6]MAGEE T H，MELBOURNE F L，WILLIAMS D S，et al.Utility of coronal MR images of the knee[A].89th Scientific Assembly and Annual Meeting Program，RSNA[C].Chicago:McCormick Place，2003.485.
[7]MAGEE TH，HINSON G W.MRI of meniscal bucket.handle tears[J].Skeletal Radiol，1998，27:495.499.
[8]MINK J，LEVY T，CRUES J.Tears of the anterior cruciate liga-ment and menisci of the knee:MR imaging evaluation[J].Radiol-ogy，1998，167:769.773.
[作者简介] 汤光宇(1964-)，男，江苏扬州人，主任医师，医学硕士。
(上海市第十人民医院放射科，上海 200072)
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