TUVP治疗合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌
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[摘要]目的 探讨经尿道前列腺电汽化术(TUVP)治疗合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌的疗效。 方法 采用TUVP治疗合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌38例，结合去势术及术后雄激素阻断治疗。 结果 38例患者住院时间8～15d，平均11.5d。术后随访6～52个月。国际前列腺症状评分(IPSS)由术前的(27.4±5.3)分下降到(7.2±3.3)分(P<0.05);生活质量评分(QOL)由(4.4±1.5)分下降到(2.3±0.8)分(P<0.05);最大尿流率(Qmax )从术前的(5.3±2.1)ml·s-1 上升到(13.7±4.4)ml·s-1 (P<0.05);前列腺特异性抗原(PSA)从术前的(83.3±16.1)μg·L-1 下降到术后6个月的(3.1±0.8)μg·L-1 (P<0.01)。 结论 应用TUVP，配合去势术及术后雄激素阻断是治疗合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌的有效方法，可明显改善患者生活质量。
[关键词] 前列腺癌;膀胱出口梗阻;经尿道前列腺电汽化术
TUVP for treatment of advanced prostate cancer with bladder outlet obstruction
YANG Guan-tian，YAO Mao-yin，YANG Jian-jun，YUAN Zhang，LIU Jing，HUO Ming-dong，ZHANG Xiao-wen
(Department of Urology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To evaluate transurethral electrovaporization ablation of the prostate(TUVP)for the treatment of advanced prostate cancer with bladder outlet obstruction.Methods Thirty-eight patients with advanced prostate cancer complicated with bladder outlet obstruction were treated by TUVP.Results The operations were successful and the results were satisfactory with no serious complication.IPSS decreased from27.4±5.3pre-opera-tively to7.2±3.3post-operatively(P<0.05)，QOL decreased from4.4±1.5to2.3±0.8(P<0.05)，Q
max increased from(5.3±2.1)ml·s-1 to(13.7±4.4)ml·s-1 (P<0.05)，PSA decreased from(83.3±16.1)μg·L-1 to(3.1±0.8)μg·L-1 (P<0.01).Conclusions TUVP is a safe and ideal method for treatment of advanced prostatic cancer with bladder outlet obstruction.
Key words:prostate cancer;bladder outlet obstruction;transurethral electrovaporization ablation of the prosta-te (Modern Medical Journal，2005，33:306.308)
前列腺癌确诊时大多已经处于晚期(C、D期)，失去行根治性手术的机会。膀胱出口梗阻是晚期前列腺癌患者最主要的临床症状之一，传统的治疗方法为膀胱造瘘术加去势术加术后雄激素阻断治疗。本院1999年1月～2004年7月，应用经尿道前列腺电汽化术(TUVP)治疗38例合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者，结合去势术及术后雄激素阻断治疗，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组38例，年龄67～88岁，平均70.5岁;病程4个月～11年，平均5.2年;均伴有明显的膀胱出口梗阻症状，并发急性尿潴留8例，慢性尿潴留5例，膀胱结石2例，肾功能不全1例。所有病例术前均行经直肠或会阴前列腺穿刺活检，证实为前列腺腺癌，其中高分化腺癌1例，中分化腺癌20例，低分化腺癌17例;根据B超、CT、MRI、ECT等影像学资料进行肿瘤临床分期，其中C期23例，D期15例。术前国际前列腺症状评分(IPSS)16～33(27.4±5.3)分，生活质量评分(QOL)3～6(4.4±1.5)分;经腹B超测定前列腺重量26.5～95.2(55.7±7.6)g(前列腺重量=前列腺三径线乘积×0.52×1.05);最大尿流率(Qmax )3.5～10.2(5.3±2.1)ml·s-1 ，剩余尿46～882(165.0±19.4)ml;血清前列腺特异性抗原(PSA)11.4～362.5(83.3±16.1)μg·L-1 ;肛门指检前列腺质地偏硬或有硬结者27例。
1.2 治疗方法
术前选择抗生素控制尿路感染，控制血糖、血压至基本正常水平，积极治疗各种并发症。伴有急、慢性尿潴留者留置导尿或行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，肾功能不全者待肾功能恢复正常再行手术治疗。7例选择全麻，其余均为硬脊膜外加腰麻联合麻醉;患者取膀胱截石位;手术采用美国顺康公司生产的连续灌注回流式经尿道电切镜系统(F25.6.30°)、铲状汽化电极(Vapor-Trode)、ELLIK冲洗器，设定汽化功率为240W，电凝功率60W。所有患者均采用5%葡萄糖溶液为灌洗液，在电视监视下进行手术操作。常规观察膀胱、双侧输尿管口位置和前列腺部尿道的解剖关系。并发膀胱结石者，选用德国产Wolf大力碎石钳粉碎结石，将结石碎片完全冲出后再行TUVP。以精阜为标志，切出参照面后，依次分区分层汽化切割前列腺组织，达精阜近端。仔细修整膀胱颈部及精阜两侧的边垂，使创面光整。对于高龄并伴有心、肺、脑并发症及高血压、糖尿病的患者，应尽可能缩短手术时间，只要在精阜与膀胱颈之间打开足够宽的通道即可，并密切监测血压和血糖。术毕用ELLIK冲洗器将膀胱内残留的前列腺组织碎屑全部冲出，按照文献[1]报道的方法对所切除前列腺组织称重。尿道内留置F22三腔气囊导尿管，气囊内注水40～60ml，适度牵引并予以固定。患者改为仰卧位，34例行双侧睾丸切除术，4例行白膜下睾丸切除 术。术后常规给予抗生素及止血药并持续膀胱冲洗，12～24h后松解导尿管，3d后改为间断冲洗，4～8d拔除导尿管。术后1周开始口服氟他胺(250mg，3次·d-1 )或Casodex(50mg，1次·d-1 )，每月检测血清PSA1次。
1.3 统计学分析
所有数据均以ˉx±s表示，手术前后各指标的比较采用配对t检验，应用SPSS11.5统计软件进行统计学处理。
2 结 果
本组手术时间20～55(33±4)min，前列腺组织湿重为24.6～81.0(47.8±6.5)g。术中及术后均未输血，无前列腺电切综合征(transurethral resection syn-drome，TRUS)发生。所有患者术后均能自行排尿，尿线粗而有力，无尿失禁发生。住院时间8～15d，平均11.5d，随访6～52个月。与术前相比，术后1个月IP-SS、Q max 及QOL，术后6个月血清PSA均有明显改善，统计学分析表明差异均有显著性(表1)。表1 手术前后各项指标变化(略)
3 讨 论
前列腺癌发病隐匿，较早即出现局部扩散或远处转移，出现尿路梗阻症状时大多属晚期，失去了前列腺癌根治的时机[2] 。传统上采用耻骨上膀胱造瘘术来解除梗阻症状，患者需长期携带造瘘管，要定期更换造瘘管，造瘘口容易发生慢性炎症及肉芽组织增生，使得治疗费用明显增加，患者生活质量受到严重影响。本院应用TUVP治疗合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌，不但有效解除尿路梗阻，而且明显改善患者生活质量。手术中快速切除大部分前列腺组织，以减少组织创面对灌洗液的吸收，并修整精阜两侧及膀胱颈后唇，使前列腺尿道部平整、光滑、通畅。手术时间短，减少了术中及术后并发症，术后患者排尿通畅，生活质量较采用膀胱造瘘的患者明显改善，同时为继续内分泌治疗创造了有利条件。
经尿道前列腺切除术(TURP)或TUVP是否会引起肿瘤的扩散一直是学者们最关心的问题之一，Hanks等[3] 研究发现TURP可导致局限进展性前列腺癌的扩散，因此仅限应用于治疗晚期前列腺癌引起的尿路梗阻。Mansfield等[4] 认为前列腺癌转移的原因在于其有具转移特性的前列腺癌细胞，TURP或TUVP并不会引起前列腺癌细胞的扩散。孙颖浩等[5] 认为TURP是前列腺癌姑息性治疗及解除膀胱出口梗阻的可靠方法，对于C、D期的前列腺癌或年龄>70岁且预期寿命<10年的前列腺癌患者，如果有明显的下尿路梗阻症状或由此引起反复尿路感染、出血、尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等，TURP比传统的膀胱造瘘术有较大的优势，而且当再次出现梗阻时仍可再行TURP。
对于尿路梗阻症状不甚严重的病例，有学者建议可不急于手术治疗，通过内分泌治疗可缩小前列腺体积，使梗阻症状缓解，但是可能需要较长的时间[6] 。本组对4例患者施行了白膜下睾丸切除术，既阻断了睾丸功能组织分泌的雄激素，又可保留睾丸外形，避免了患者因阴囊空虚所造成的心理障碍。
前列腺癌的激素治疗目前仍没有统一的标准方案，对于C、D期前列腺癌，去势(手术或药物去势)加抗雄激素治疗，即最大雄激素阻断(maximal androgen blockade，MAB)
[7] 是临床上采用最多的治疗方法。去势只是阻断了睾丸来源的雄激素，因此通过口服药物治疗以阻断肾上腺来源的雄激素，本组患者手术后1周开始雄激素阻断治疗，定期检测血清PSA，从术前的(83.3±16.1)μg·L-1 下降至术后6个月的(3.1±0.8)g·L-1 (P<0.01)。这显示了内分泌治疗的作用，也 可能是手术使癌细胞的数量明显减少所致。
因此，对合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌，采用TUVP以解除前列腺癌所致尿路梗阻，配合去势术及雄激素阻断治疗，手术创伤小，患者生活质量明显提高，是一种值得推荐的有效方法。
[参考文献]
[1]姚茂银，杨关天，杨建军，等.TUVP与TURP联合应用治疗良性前列腺增生[J].中华男科学，2003，9:584.588.
[2]周志耀，戴玉田，郑世广，等.根治性前列腺切除术治疗前列腺癌[J].中华泌尿外科杂志，1993，14:163.166.
[3]HANKS G E，LEIBEL S，KRAMER S.The dissemination of cancer by transurethral resection of locally advanced prostate cancer[J].J
Urol，1983，129:309.311.
[4]MANSFIELD J T，STEPHENSON R A.Does transurethral resection of the prostate compromise the radical treatment of the prostate can-cer[J].Semin Urol Oncol，1996，14:174.177.
[5]孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.经尿道前列腺电切治疗前列腺癌[J].中华泌尿外科杂志，1998，19:535.537.
[6]祝宇，吴瑜璇，周文龙，等.经尿道手术治疗伴有膀胱出口梗阻的前列腺癌[J].肿瘤防治研究，2001，28:390.391.
[7]SOLOAWAYMS，SCHELLHAMMER P，SHARIFI R，et al.A con-trolled trial of Casodex TM (Bicalutamide)vs Flutamide，each in combination with Luteinising hormone-releasing hormone analogue therapy in patients with advanced prostate cancer [J].Ure Urol，1996，29:105.109.
[作者简介] 杨关天(1969-)，男，甘肃庆阳人，住院医师，医学硕士。
(东南大学附属中大医院泌尿外科，江苏南京 210009)
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