65例少女卵巢肿瘤分析
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[摘要]目的 探讨少女卵巢肿瘤的病理特点和相应的处理原则。 方法 分析65例少女卵巢肿瘤患者的临床表现、手术方式及病理结果。 结果 少女卵巢肿瘤中良性肿瘤及非赘生性肿块占绝大多数，分别为70.8%和13.8%。恶性肿瘤以生殖细胞来源为主，上皮来源的多表现为交界性且期别早。手术方式为保留生育功能的保守性手术。 结论 少女卵巢肿瘤患者术前诊断困难，易漏诊、误诊，早期发现、早期治疗是关键。手术应争取保留正常卵巢组织，即使恶性肿瘤也应争取保留生育功能。
[关键词] 少女;卵巢肿瘤;手术
2001年1月～2004年12月本院住院的年龄小于20岁的卵巢肿瘤患者65例，本研究通过分析她们的肿瘤病理类型及卵巢肿瘤手术方式，旨在说明该年龄段卵巢肿瘤患者的病理特点和相应的处理原则。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者年龄8～19岁，平均16岁，其中有性生活史者6人，有人流史者3人。
1.2 临床表现
25例患者表现为腹痛、腹胀或阵发性痉挛痛伴恶心呕吐，前者为肿瘤进行性增大压迫周围脏器而引起，后者为蒂扭转所致。12例患者出现发热，常伴腹痛，为蒂扭转后肿瘤坏死引发腹膜炎或肿瘤坏死破裂所致。伴不规则阴道流血11例。18例患者因自己或家长无意中摸到肿块而就诊;10例患者因其他原因就诊，行妇科或B超检查时偶然发现。
1.3 首诊科别
48例患者首诊于内科(消化科、呼吸科、传染科)、普外科及儿科，仅17例患者首诊于妇科。1例因发热合并胸腔积液而收住呼吸科，经抗炎输液治疗1周余无好转，后因发现同时存在腹水及盆、腹腔包块而请妇科会诊，经查血甲胎蛋白(AFP)明显升高，最终诊断为内胚窦瘤，立即手术，术后进行化疗，患者发热、胸腔积液及腹水症状很快消退。1例因腹胀合并黄疸，B超及CT检查发现肝脏占位及腹水而收入普外科，术中发现一侧卵巢恶性生殖细胞肿瘤伴盆腔转移及肝脏巨大转移灶，术中行患侧附件及盆腔转移灶切除，术后静脉及肝脏介入化疗，肝脏病灶明显缩小后再行局部切除，愈后良好。
1.4 实验室检查
所有患者均经盆腔B超、CT或磁共振成像(MRI)证实为卵巢肿瘤或附件包块。肿块直径5～25cm，单侧55例，双侧10例;囊性35例，混合性25例，实质性5例;其中6例合并腹水，1例合并胸水。肿瘤标记物检查:49例行血CA125检测，轻度增高17例;41例行血清癌胚抗原(CEA)检测，轻度增高6例;36例行AFP检测，明显增高3例。36例行人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测，明显增高1例。
1.5 手术及病理结果
所有患者均行开腹或腹腔镜手术。术后病理结果为良性肿瘤46例，占70.8%;其中成熟性畸胎瘤26例，浆液性囊腺瘤10例，黏液性囊腺瘤8例，卵泡膜纤维瘤2例。非赘生性肿瘤9例，占13.8%;其中滤泡囊肿1例，黄体囊肿1例，巧克力囊肿3例，输卵管卵巢囊肿2例，卵巢冠囊肿2例。交界性上皮性肿瘤4例，占6.2%;均为Ⅰa期，其中浆液性2例，黏液性2例。恶性生殖细胞肿瘤5例，占7.7%;其中无性细胞瘤Ⅰ期、Ⅲ期各1例，内胚窦瘤Ⅲ期2例，未成熟畸胎瘤Ⅰa期1例。颗粒细胞瘤(幼年型)Ⅰa期1例，占1.5%。良性肿瘤中有15例因蒂扭转合并坏死感染或肿瘤巨大而行患侧附件切除，其余均行患侧囊肿剥除术而保留双侧卵巢。交界性上皮性肿瘤及颗粒细胞瘤患者均行保守性患侧附件切除。无性细胞瘤及内胚窦瘤患者因对侧附件及子宫未累及但存在腹腔及大网膜转移灶而行患侧附件切除、大网膜切除及转移灶切除。术后补充化疗，化疗方案为BEP或PVB。随访1～4年无复发。
2 讨 论
从上述资料不难看出，少女卵巢肿瘤，无论是临床表现、就医经过、病理类型还是手术方式，特别是恶性肿瘤的手术方式，与其他年龄段的患者相比有着不同的特点:(1)年轻，未婚未生育。(2)大多数少女不作定期妇检，肿块较小或无症状时往往不知。(3)即使有症状，也常未去妇科就诊，易费周折，早期甚至漏诊误诊。当肿块巨大或因蒂扭转时间太长合并坏死感染时则无法保留患侧卵巢，需行附件切除，给少女身心带来负面影响。(4)恶性肿瘤中以生殖细胞来源为主，即使是上皮来源，也多为交界性且期别早。这就为保守性手术提供了条件。
对于青春期前少女，因为盆腔尚未发育完全，容量相对较小，如有较大肿块均容易在下腹部触及。所以，建议家长定期自查。对于每位来妇科就诊的少女，均应建议其做肛检，必要时做B超检查。同样，其他科的首诊医生在排除了本科疾病后应及时会诊或转诊，以免延误病情。
在术式选择上，除非不能排除恶性的可能，否则只要条件允许应首选腹腔镜手术，这样可以减少创伤、减少瘢痕和粘连。应尽量减少对今后生育的影响，只要 是良性肿瘤，均应尽量剥除囊肿，保留患侧正常卵巢组织。即使对于交界性肿瘤，只要是早期，均应保留至少一侧卵巢。在少女所患恶性肿瘤中，以生殖细胞肿瘤占绝大多数，本组中少数上皮来源的肿瘤也属交界性。恶性生殖细胞肿瘤患者即使期别较晚，仍可行保守性手术，因为:(1)肿瘤具有单侧性，很少累及对侧及子宫;(2)对化疗敏感;(3)较少有盆腔复发;(4)某些类型的恶性生殖细胞肿瘤(如未成熟性畸胎瘤)有向良性转化的倾向[1] 。有文献报道20世纪70年代以前因为没有强有力的化疗方法，卵巢恶性生殖细胞肿瘤死亡率极高，随着20世纪80年代BEP或PVB方案的实施，此类患者获得长期生存，即使是临床Ⅲ期肿瘤，其持续缓解率也达到近80%[1] 。Tangir等[2] 研究认为，即使晚期恶性生殖细胞肿瘤行保留生育功能的手术后化疗，也不会影响生育功能。目前国际通用3个化疗方案，即VAC、PVB、BEP方案，低危采用4个疗程，高危需大于8个疗程。美国国家卫生研究院与欧洲15个国家，均推荐BEP方案为卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标准化疗方案[3] 。本组恶性生殖细胞肿瘤患者经保守性手术及正规化疗后，均月经正常，身心健康。
随着性生活的年轻化，少女堕胎并非罕见，因此，盆腔炎性包块并非孕龄妇女所特有。本组有3例为巧克力囊肿，其中1例有堕胎史。这说明内膜异位症并非孕龄妇女的专利。因而，在术前应向患者及家属交代手术探查的目的和必要性，以及可能出现的各种病理结果，以取得他们的理解。
另外，对于体积较小的单纯性囊肿，B超提示单房液性壁薄光滑，特别是存在闭经者，应暂时观察，待月经来潮或用药物做撤退性出血，净后复查，如果囊肿不缩小或吸收，再行手术不迟。这样可以排除某些卵巢非赘生性肿瘤，如滤泡囊肿、黄体囊肿等，从而避免不必要的手术创伤。
[参考文献]
[1]连利娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1994.597.601.
[2]TANGIR T，ZELTERMAN D M W，SCHWARTZ P E.Reproduc-tive function after conservative surgery and chemotherapy for malig-nant germ cell tumors of the ovary[J].Obstet Gynecol，2003，101:215.217.
[3]李红，黄燕.卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗进展[J].国外医学妇幼保健分册，2004，15:387.388.
[作者简介] 凌静娴(1967-)，女，上海人，副主任医师。
(南京大学附属鼓楼医院妇产科，江苏南京 210008)
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