难治性面瘫的几种类型及针灸治疗对策
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[摘要] 针灸治疗面瘫的效果较好，笔者结合病例对针灸治疗不同类型难治性面瘫的体会作一简单介绍。
[关键词] 面瘫;分类;针灸治疗
针灸治疗面瘫，一般预后较好。经过3个月治疗尚不能得到完全恢复的患者，称之为“难治性面瘫”。现就难治性面瘫常见类型，结合病例作一分析。
1 部分中枢性面瘫
中枢性面瘫，一般是由颅内病变或颅脑外伤、手术创伤等导致的。对于由脑梗死导致的中枢性面瘫，在针炙治疗3个月后尚没有完全恢复的患者，仍然可以继续接受针灸治疗，此时要注意使用全身腧穴，以及同侧颞部的腧穴与头针运动性失语区。对于颅脑术后出现的面瘫，经3个月的治疗仍未恢复者，则应作肌电图的检查了解面神经损伤的程度。损伤严重的患者预后比较差，肌电反应较好者可以继续予以针灸治疗。病例1:患者，男，70岁，工人。2001年9月24日就诊。
患者因“大面积脑梗死”而昏迷近1个月，经过抢救治疗后苏醒，并已经过康复治疗半年余。伴有2型糖尿病、冠心病。刻诊:左侧中枢性面瘫，伴有右侧肢体活动不利，言语不利，大便干结等。查:人中沟向右偏，张口不圆，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右手指及右脚趾端肿胀，伸舌向左偏，舌质淡紫略胖大，苔白微腻，两尺脉弱。中医辨证:肾脾及气血皆虚，兼有痰瘀。针灸治疗当温补脾肾通经络为主。针灸选穴:两侧足三里、太溪、太白、合谷、太冲;局部选用左侧率谷、角孙、太阳、完骨、地仓、颊车等。首次治疗时，在左太阳穴点刺放血，以后治疗中，左完骨加温针灸，与左地仓和颊车隔姜灸交替使用，每周3次。第1周治疗结束后，患者流涎明显好转，左侧口角无漏水现象。原方继续，治疗3周后，患者发音吐词较前清晰。经过两个月(9周)治疗，患者人中沟仍有部分向右偏斜，但是基本功能(语言、喝水等)无明显障碍，患者整体情况也有明显改善，但是上肢肌力变化不大，下肢肌力接近4级。
2 Hunt面神经炎
该病早期在外耳道和(或)耳郭出现疱疹，也有部分患者仅表现疼痛或皮肤红肿而没有疱疹。在疾病的早期，中医辨证多为湿热型或风热型，有发热恶寒、大便偏干、舌质红苔黄或黄腻等症状和体征。邪热或热毒可以直接灼伤经脉而出现程度不同的面瘫症状。Hunt面神经炎患者的恢复，总体上要比单纯性面瘫困难。约1.3的患者经过3个月的各种治疗仍不能完全恢复。此时的患者邪热已退、痰湿留滞，治疗以祛痰湿为法。病例2:患者，男，37岁，工人。2001年5月17日就诊。患者“右侧疱疹性面瘫”10个月余。刻诊:右侧面颊部板滞感、时有不自主运动，并且感到右口角肿胀，肌肉发硬。查:右侧嘴唇舒缩功能差，舌质淡，左侧关尺部脉轻重按皆无。为“疱疹性面瘫后遗症”。由于早期热毒灼伤经脉，导致筋肉失养，舒缩功能下降。而余邪未尽，造成局部肿胀板滞感等。苔脉还提示患者肝血不足，筋脉失养。针灸治疗当强壮肝脾、疏通局部气血。针灸选穴筋缩及两侧肝俞、脾俞、合谷、太冲，右侧地仓、颊车、翳风。每周3次治疗，10次为1个疗程。经过5次治疗后，患者局部板滞感消失，口唇活动时感觉轻松舒适。1个疗程结束，患者感觉不到右口角肿胀等，遂暂停治疗。但是，约1个月后前述症状又出现，故再次接受针灸治疗，方法同前。并嘱患者1～2周接受1次治疗，维持6个月治疗(20次)，遂停止针灸治疗，随访1年，无不适。
3 单纯性面瘫误治失治
单纯性面瘫一般可以在1～2个月内痊愈。超过3个月还没有恢复的患者，可能有下列原因:治疗选择穴位不当，刺激量或者刺激时机不当。早期在面部过多用穴，或者给予过强的刺激，可能使急性期面部水肿加重，影响了整个病情的恢复。因此，对于单纯性面瘫来说，早期避免在面部过强刺激和过多用穴是必要的。还有一部分患者，也可能与不适当地使用激素或其他药物有关系。针灸治疗以养肝柔筋为主，穴位当以肝俞、筋缩、合谷、太冲、阳陵泉为主，辅以患侧风翳风、巨等。操作以均匀捻转为佳。
病例3:患者，女，43岁。2000年10月8日就诊。
“右周围性面瘫”4个月余。发病后患者就接受针灸治疗，首次治疗就在面部用了刺激较强的电针，并行红外线照射，第2天患者面部肿胀，持续1周后才开始减退。面瘫症状大约在1个半月后才开始好转。刻诊:右侧面部板滞感，活动不灵活，有时伴右脸部疼痛，尤以吹风受凉加重。查患者右侧面部颜色较左侧深，巨、颧处有硬结和明显的触痛，右嘴角向上时有抽动，舌质淡紫，苔薄白腻，右侧关部脉疾。针灸治疗:首先给予右太阳穴点刺放血，继而选用双足三里(温针灸)、右侧翳风(温针灸)。经过1次治疗后疼痛明显减轻，触痛仍在。效不更方，隔2日1次治疗，经过10次治疗，症状基本消失，惟硬结仍在，无触痛，右面部颜色与左侧接近。继续治疗10次后症状消失，也无明显阳性体征出现。
4 痰湿型体质
痰湿型体质的患者，当遇到寒邪或热邪可以夹杂为患。由于湿性粘滞，疾病迁延难愈，一般在较短的时间里难以取得理想的疗效。这部分患者的特点是:面部肿胀或板滞感，易疲劳，舌苔厚腻。针灸治疗当以祛痰湿为主要目标，可以选择合谷、丰隆、阴陵泉、脾俞、胃俞、大肠俞等，辅以局部地仓、颊车、翳风等。 病例4:患者，男，20岁，学生。2000年3月13日就诊。
1999年8月，喝大量冰啤酒后出现左侧周围性面瘫，经针灸等治疗后部分症状消失。刻诊:左侧额部自阳白穴以上无自主活动，左侧上唇过度向上活动，舌质淡红，舌面中间苔白腻，两关部脉滑。患者为痰湿体质或者痰湿之邪直接损伤经脉，留滞不去，故病情迁延。针灸治疗以祛痰湿为主，兼以疏通局部气血。针灸选穴:双侧脾俞、胃俞、丰隆、合谷、太冲，左侧阳白、本神、地仓、颊车。其中脾俞、胃俞用导气法，得气后不留针;阳白、本神为一组，地仓、颊车为一组，给予电针治疗，连续波，120次·min-1 ，强度以患者能忍受为度。隔日1次治疗，10次治疗为1个疗程。前5次治疗后患者感到脸部轻松、舒服，第6次治疗后阳白穴以上出现轻微活动。第1个疗程结束时患者左额部自主活动非常明显。治疗3个疗程后患者面部症状基本消失，后又间断性针灸治疗5次。
5 气血亏虚体质
气血亏虚的患者表现为渐进性发病，症状逐渐加重。除了面部症状外，一般兼有萎靡疲乏，面无光泽、色黄或暗，容易疲劳，动则喘息，或者食欲差，大便稀或者溏等。临床疗效比较缓慢，病程常常超出3个月。针灸治疗以补益气血为主，操作上应该重用灸法。
病例5:患者，男，68岁，教授。1999年10月8日就诊。
左侧周围性面瘫4个月，经过针灸治疗无明显改善。查患者左侧口眼歪斜，左眼闭合不全，肌肉松弛，伴有体形肥胖，但动则气喘，整日欲卧床，纳差不欲食，大便偏稀，时有脐周腹部隐痛。舌胖，齿印明显，苔薄白腻，右关部脉轻重按压皆无。治疗以健脾胃补气血为法。针灸选穴:左侧完骨、关元、气海、双侧足三里、阴陵泉、三阴交。前4穴温针灸，后3穴均匀捻针，以气至为度，每日1次治疗，经过10次治疗，患者感到全身轻松，有精神，左侧脸部肌肉偶有颤动。拟另一治疗方案:双侧脾俞、肾俞温针灸，左侧完骨、翳风针刺，与原治疗方案间隔使用。经过30次治疗患者症状基本消失，惟诉劳累后或休息不好时会出现两侧脸不对称和左口角不自主流涎。又继续治疗20次，症状才彻底消失。
6 小 结
通过以上分析可以知道，导致难治性面瘫的原因主要可能有以下几个方面:(1)疾病的性质和类型;(2)体质因素;(3)前期治疗中的误治失治。因此，在早期治疗中应该注意以下几个问题:(1)明确诊断，包括病因、病位、病变性质等，及时祛除病邪;(2)注意患者的体质因素和类型，及早采取针对性的措施，针灸治疗时应重视全身整体的调整;(3)早期治疗时避免脸部过强过量的刺激，如同时配合使用药物，也应该比较审慎。
[作者简介] 董桂兰(1949-)，女，江苏南通人，副主任医师。
(东南大学附属中大医院针灸科，江苏南京 210009)
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