癌痛评估结果对镇痛治疗效果的影响

http://www.100md.com 2005年12月1日 尤承忠 桂小安 张亚男 陈卫东 许炳华

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    参见附件(199KB，3页)。

     [摘要]目的 观察医生和患者对癌症疼痛的评估差异及其对止痛治疗效果的影响。 方法 用目测模拟疼痛程度分级法，医生和患者分别对癌症疼痛进行评估，比较医生和患者的疼痛评估结果对镇痛治疗效果的影响。 结果 对轻度癌痛，医生的评估与患者自身评估无显著性差异(P>0.05)，治疗效果也无显著性差异(P>0.05)。对中、重度癌痛，患者自身的评估分值显著高于医生评估(P>0.01);患者评估组的中、重度癌痛患者的疼痛缓解水平显著高于医生评估组(P>0.01)。 结论 医生对中、重度癌症疼痛程度的评估存在不足并导致止痛疗效不佳。

    [关键词] 医生;癌痛;评估;止痛

    The effects of doctors assessment of cancer pain on antalgtic therapeutic efficacy

    YOU Cheng-zhong，GUI Xiao-an，ZHANG Ya-nan，CHEN Wei-dong，XU Bing-hua

    (Department of General Surgery，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)

    Abstract:Objective The purpose of this study was to examine hospitalised cancer patients′and doctors′as-sessment of patients′cancer pain and to compare the effects of their assessments on antalgic therapeutic efficacy.Methods We compared the effects of assessments of pain intensity by patients and doctors according to visual ana-logue scale on antalgic therapeutics.Results There were no significant differences in assessment of mild cancer pain between doctors′and patients′(P>0.05)，correspondingly，there were no remarkably differences in antalgic therapeutic efficacy between doctors′and patients′assessment group.In moderate and severe pain，patients′pain scores were significantly higher than doctors′pain scores(P<0.01).The therapeutic efficacy of moderate or se-vere cancer pain in patients′assessment group were significantly better than doctors′assessment group(P<0.01).Conclusion Doctor underestimated the patients′moderate and severe cancer pain and lead to the worse antalgic therapeutic efficacy.

    Key words:doctor;cancer pain assessment;relieve pain

    镇痛治疗是恶性肿瘤姑息治疗的重要组成部分，积极有效的镇痛治疗可以显著提高癌症患者的生活质量。研究表明，我国有50%左右癌症患者的疼痛得不到有效缓解。其原因是多方面的，其中医生对患者疼痛评估不足可能是主要原因之一。因此，作者对医生和患者对癌痛程度的评估以及医生评估结果对镇痛治 疗效果的影响进行了观察。

     1 资料与方法

    1.1 对象

    2003年2月～2005年3月恶性肿瘤伴有疼痛且入院前24h内未使用止痛药患者75例，其中男34例，女41例，年龄23～78岁，平均(57.7±9.3)岁。

    1.2 方法

    1.2.1 癌痛评估方法

    采用目测模拟疼痛程度分级法(visual analogue scales，VAS):用一长10cm直尺，两端标有“0”和“10”字样。“0cm”代表无痛，“10cm”代表最剧烈的疼痛，1.0～4.0cm为轻度疼痛，4.1～6.0cm为中度，6.1～10cm为重度[1] 。

    1.2.2 疼痛评估

    患者入院后分为医生评估组(n=37)和患者自评组(n=38)，前者由医生根据患者的主述、面部表情等对疼痛进行评估，后者由患者根据自身疼痛感受，自行按VAS在直尺上标记。所有患者入院时均进行1次疼痛评估，治疗期间每8h评估1次，连续评估48h。患者构成见表1，两组患者构成无显著性差异(P>0.05)。表1 不同程度癌痛患者构成 (略)

    1.2.3 疼痛治疗

    止痛药的使用按WHO推荐的“三阶梯”原则:(1)轻度疼痛选用曲马多，中度疼痛选用可待因，重度疼痛选用吗啡缓释剂;(2)口服给药;(3)按时给药。

    1.3 统计学处理

    数据表达采用ˉx±s，应用SAS8.1软件进行分析。两组之间数据比较采用t检验。

     2 结 果

    2.1 医生和患者对癌痛的评估见表2。表2 医生和患者自身对癌痛评估情况 、

    另外，相关性分析表明，医生对轻度和中度疼痛的评估与患者自评有较高的相关性(r分别为0.8和0.7，均P<0.05)，但对重度疼痛评估两者之间无相关性(r=0.5，P>0.05)。

    2.2 医生评估组和患者自评组对止痛治疗反应比较见图1、2、3。

    对轻度疼痛，医生评估组和患者自评组均对止痛治疗反应良好，两组之间无显著性差异(P>0.05)。在初次用药后疼痛缓解较快，48h疼痛完全缓解。

    对中度疼痛，医生评估组对止痛治疗反应迟缓，48h疼痛缓解仅1.2;而患者自评组48h疼痛接近完全缓解，患者评估组疼痛缓解水平显著高于医生评估组(P<0.01)。对重度疼痛患者，总体上说医生评估组治疗的止痛治疗效果不错，48h基本缓解重度疼痛，能使VAS低于4cm。但患者自评组疼痛缓解更快，48h后疼痛VAS低于1cm，基本无痛，患者评估组疼痛缓解水平显著高于医生评估组(P<0.01)。

     3 讨 论

    癌痛从精神、生理和生活等多个方面影响患者的生活质量，对癌症疼痛进行止痛治疗是癌症“姑息治疗”的重要组成部分，有效的止痛治疗有助于癌症伴有疼痛患者生活质量的提高[2] 。而经过恰当的治疗癌痛可以完全缓解。

    对癌痛的治疗首先要分析引起癌症疼痛的原因。引起癌痛的原因是多方面的，如癌肿直接侵犯、转移以及对癌症的各种治疗措施等都可以导致疼痛。临床上引起癌痛的原因常常无法消除，多数情况下只能对癌痛进行对症治疗。其次，在对癌痛进行治疗前需要对疼痛的程度进行评估，它涉及评估方法和评估主体。癌痛和其他疼痛一样，是一种主观的个人经历，缺乏疼痛评价的客观标准，临床上要客观评价疼痛有一定的困难。VAS用于癌痛评估尽管存在争议，但它仍然是目前最广泛使用的疼痛评估工具。现行研究认为，疼痛是个人的主观经历，医生很难客观评估。对烧伤及其他疼痛的研究表明，医生对患者疼痛评估存在不足，尤其是低估疼痛的倾向明显[3] 。本研究采用VAS观察不同的评估主体对癌痛的评估差异，以及评估结果对治疗效果的影响，结果表明医生对癌痛的低估倾向与癌痛的程度有关。对于轻度疼痛，医生和患者自身对疼痛的评估有较高的相关性，这与轻度疼痛对机体影响较小有关。轻度疼痛患者，医生评估组和患者自评组均对止痛反应良好，24h疼痛均能缓解1.2，48h疼痛几乎完全缓解;对于中、重度癌痛，医生显著低估患者癌痛程度，其原因未完全明了。一般认为，医生在对癌痛的评估过程中更多地关注患者活动、生活自理能力和疼痛引起的阳性体征[4] ，而癌痛引起明显的阳性体征并不多见。其次，癌痛是个完全主观判断的问题，疼痛程度只能由患者自己体验和确定;对相同的疼痛刺激，不同患者的反应有很大的个体差异，体检和化验不能得出准确的判断。再者，医生的工作经验对疼痛评估结果有一定影响。研究表明，刚毕业的医护 人员容易高估患者的疼痛，而有多年工作经验的医护人员则有低估患者疼痛的趋势[5] 。本研究中的医生均有多年的临床工作经历，出现低估患者疼痛的趋势也可能与此有关。在中、重度疼痛患者中，患者自评组疼痛缓解曲线接近直线型，疼痛缓解迅速。而医生评估组疼痛缓解曲线下降缓慢，48h患者仍有轻度疼痛。造成这种疗效差异原因是多方面的。首先，与疼痛程度评估有关，医生对中、重度疼痛评估不足是主要原因之一[6] 。其次，疼痛的治疗效果也和使用的药物种类以及间隔时间有关。本研究遵循WHO“三阶梯”癌痛治疗方案，治疗药物统一，并且按时给药，故止痛药物种类和间隔时间不是主要原因。再者，癌症的治疗方法(如各种创伤性的检查和治疗)也会导致疼痛。本研究中因患者的癌症种类不同，不同的治疗措施有可能影响止痛治疗效果。

    综上所述，医生可以正确评估和治疗轻度癌痛患者的疼痛，但是，对于中、重度癌痛患者，医生低估患者疼痛的趋势明显并导致疼痛治疗效果不佳。

     [参考文献]

    [1]HOLLEN P J，GRALLA R J，KRIS M G，et al.A comparison of visual analogue and numerical rating scale formats for the lung can-cer symptom scale(LCSS):does format affect patient ratings of symptoms and quality of life?[J].Qual Life Res，2005，14:837.847.

    [2]CARACENI A，BRUNELLI C，MARTINI C，et al.Cancer pain assessment in clinical trials.A review of the literature[J].J Pain Symptom Manage，2005，29:507.519.

    [3]FORRESTM，HERMANN G，ANDERSEN B.Assessment of pain:a comparison between patients and doctors[J].Acta Anaesthesiol Scand，1989，33:255.256.

    [4]SCHERDER E J，SLAETS J，DEIJEN J B，et al.Pain assessment in patients with possible vascular dementia[J].Psychiatry，2003，66:133.145.

    [5]SHAFER A，FISH MP，GREGG KM，et al.Preoperative anxiety and fear:a comparison of assessments by patients and anesthesia and surgery residents[J].Anesth Analg，1996，83:1285.1291.

    [6]SAKURA S，NONOUE T，NOMURA T，et al.Differences in the assessment of postoperative pain when evaluated by patients and doctors[J].J Anesth，1993，7:287.292.

    (东南大学附属中大医院普外科，江苏南京 210009)

    [作者简介] 尤承忠(1973-)，男，安徽池州人，住院医师，医学硕士。

    http://www.100md.com/html/paper/1671-7562/2005/06/04.htm

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