光动力疗法治疗湿性年龄相关性黄斑变性的临床观察
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[摘要]目的 观察光动力疗法(PDT)对湿性年龄相关性黄斑变性的疗效。 方法 对15例(18只眼)患者按规定程序进行PDT治疗，其中典型或以典型性脉络膜新生血管(CNV)为主者11只眼，隐匿性或以隐匿性CNV为主者7只眼。治疗后1周、1个月、3个月复查视力、眼底及荧光素眼底血管造影(FFA)。 结果 治疗后3个月，视力提高3只眼，稳定13只眼，下降2只眼。其中8只眼视物变形症状消失或明显好转;17只眼眼底出血渗出明显减少(其中15只眼完全吸收)，1只眼有所增加。FFA结果显示，治疗1周后，典型性或以典型性CNV为主的病例中10只眼荧光素渗漏完全消退，1只眼荧光素渗漏明显减弱;隐匿性或以隐匿性CNV为主的病例中7只眼荧光素渗漏减弱。治疗后1、3个月，在荧光素渗漏完全消退的10例中，3只眼荧光素渗漏先后复发。 结论 PDT治疗对年龄相关性黄斑变性的短期效果是肯定的，不会对视力造成明显损害，但尚不能预防CNV的复发。
[关键词] 光动力疗法;年龄相关性黄斑变性;湿性;治疗效果
年龄相关性黄斑变性(AMD)是常见的主要致盲眼病，由于脉络膜新生血管(CNV)可对正常视网膜脉络膜造成严重损害，故湿性型的危害较干性型损害进展更迅速而严重。长期以来人们虽然对CNV的病因、发病机制和预防进行了大量基础和临床研究，并取得了一定进展，但由于黄斑区视网膜结构的敏感性，目前临床上缺少安全有效的治疗措施。近年来，采用光动力疗法(PDT)治疗AMD并发的CNV已在国内逐渐开展[1，2] ，我院也于2001年12月起应用PDT治疗AMD合并CNV的黄斑区疾病，现将治疗效果报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
2001年12月～2004年8月在我科就诊主诉有视物不清、中央暗影、视物变形等，并经直接检眼镜、荧光素眼底血管造影(FFA)检查符合湿性AMD临床诊断标准[3] 的患者15例(18只眼，男11例13只眼，女4例5只眼)，年龄56～81岁，平均70岁。自觉视力突然下降到治疗的时间为1～10个月，平均3.9个月。就诊时矫正视力:0.01～0.4。入选病例CNV全部位于距黄斑中心凹500μm范围内，其中典型性或以典型性CNV为主者11只眼，隐匿性或以隐匿性CNV为主者7只眼。FFA检查结果提示，病变最大直径5110μm，最小1820μm，平均2860μm。
1.2 设备和治疗方法
光敏剂采用苯并卟啉衍生物单酸(BPD)(商品名Visudyne，诺华制药有限公司生产)。按6mg·m-2 体表面积计算出所需总量，并将其稀释至30ml备用。采用半导体激光(科医人医疗激光公司生产)，激光波长689nm，与BPD最大吸收峰相吻合。在暗室中经肘静脉10min内均匀推注，推注结束后5min开始给予低能量激光照射。治疗时根据病变大小调整照射直径，照射直径应超出CNV范围最大直径(在其两侧各加500μm)。功率密度为600mW·cm-2 ，激光照射病变时间为83s;总积分光通量为50J·cm-2 。治疗后患者尽可能避光48h，在此期间外出需戴可见光透过率低于4%的墨镜。
1.3 随访观察
所有患者均采用单次PDT治疗，在治疗后1周、1个月、3个月复查，并随访至3～30个月。复查时检查矫正视力、眼底，并进行FFA。视力评定标准:以0.02、0.04、0.06、0.08、0.1、0.12、0.15、0.2、0.25、0.3、0.4、0.5、0.6、0.8、1.0为分行标准。增加2行或以上为提高;不变或增、减1行为稳定;减少2行或以上为下降。
2 结 果
2.1 视力检查
治疗1周后复查视力，提高1只眼，稳定17只眼，没有下降眼;治疗1个月后复查，提高3只眼，稳定15只眼，没有下降眼;治疗3个月后复查，提高仍为3只眼，稳定13只眼，2只眼下降。从治疗次日到3个月有8只眼视物变形症状消失或明显好转(包括所有视力提高者)。治疗3个月后以上患者的复查资料比较零散，未作详细比较，但从患者复诊情况来看，没有视力继续提高者。
2.2 眼底检查
治疗次日眼底镜检查无明显变化。1周后9只眼出血渗出明显减少;1个月后14只眼出血渗出明显减少，其中5只眼完全吸收，有1只眼可见新的出血;3个月后17只眼出血渗出明显减少，其中15只眼完全吸收;1只眼可见新的出血。
2.3 FFA检查
治疗后1周，典型性或以典型性CNV为主的11只眼中10只眼荧光素渗漏完全消退，1只眼荧光素渗漏明显减弱;隐匿性或以隐匿性CNV为主的7只眼荧光素渗漏均有不同程度减弱，未见荧光素渗漏完全消退者。治疗后1、3个月，典型性或以典型性CNV为主的、眼荧光素渗漏完全消退的10只眼中，先后有3只眼荧光素渗漏复发;隐匿性或以隐匿性CNV为主的7只眼中6只眼荧光素渗漏有不同程度减弱，1只眼荧光素渗漏明显减弱，未见荧光素渗漏完全消退者。
眼底荧光素渗漏的减少与眼底渗出、出血的吸收成正比;与典型性或以典型性CNV为主的病例视力的提高也呈正比;但与隐匿性或以隐匿性CNV为主的病 例视力的提高无明显的相关性。
2.4 不良反应
2例患者在静脉推注药物时出现轻微背痛，未经处理自行好转。其余患者在治疗过程中无不良反应发生。
3 讨 论
PDT过程中，光照射使得光敏剂激活，所形成的氧自由基和单线态氧作用于CNV，引起血管收缩、血栓形成，导致血管萎缩坏死，但对CNV上方和周围的视网膜脉络膜不产生病理性影响
[1，2] 。所以，从短期角度讲PDT本身不会影响视力，至少不会造成视力下降，这在本组病例中已得到证实。
我们治疗的病例虽未进行对照观察，但在治疗后1周即有10只眼荧光素渗漏完全消退，另有8只眼荧光素渗漏减轻;3个月复查时除2只眼视力有所减退外，其余16只眼均保持稳定或略有提高，说明PDT治疗AMD等合并CNV的短期效果是肯定的，其长期效果我们将作进一步的随访观察。
视力随访结果表明，治疗后视力变化与治疗后FFA检查时荧光素渗漏是否完全消退并无平行关系，视力提高可能还与视网膜组织水肿减轻有关。
值得指出的是，治疗后1周FFA复查时荧光素渗漏完全消退的10只眼，在1、3个月复查时，先后有3只眼荧光素渗漏复发。可见CNV复发是一个复杂的病理过程，还有相当多的课题需要进行广泛研究，而PDT仅仅对已形成的CNV发挥作用，尚不能预防其复发。因此如何预防其复发应引起临床医学工作者的足够重视。
有学者 [1，2] 认为，PDT对隐匿性CNV的疗效不如典型性CNV。但本观察结果显示，PDT对典型性与隐匿性CNV的疗效基本一致，对此我们尚需要大量临床病例资料进一步加以证实。
[参考文献]
[1]何守志.光动力疗法治疗年龄相关性黄斑变性的最新进展[J].中华眼科杂志，2001，37:158.160.
[2]严密，陆方，张军军，等.光动力疗法治疗渗出型老年性黄斑变性的初步报告[J].中华眼底病杂志，2000，16:213.
[3]中华医学会眼科学会眼底病学组.老年性黄斑变性临床诊断标准[J].眼底病，1987，3:封3.
[作者简介] 魏伟(1958-)，男，江苏南京人，副主任医师，副教授。
(1.南京中医药大学，江苏南京 210029;2.江苏省中医院眼科，江苏南京 210029)
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