后腹腔镜治疗输尿管中上段结石
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[摘要]目的 总结后腹腔镜输尿管切开取石术对输尿管中上段结石的疗效。 方法 对采用后腹腔镜治疗输尿管中上段结石患者的临床资料进行回顾分析。 结果 本组11例手术成功，1例因麻醉原因改开放手术。平均手术时间120min，平均出血量70ml，平均住院天数6.5d。随访5～20个月，肾积水均减轻或消失，复查静脉肾盂造影(IVU)未见明显输尿管狭窄病例。 结论 后腹腔镜治疗输尿管中上段结石具有创伤小、出血少、住院时间短、患者术后恢复快等优点，是输尿管中上段结石有效的治疗方法。
[关键词] 后腹腔镜;输尿管结石;输尿管切开取石术
输尿管结石是泌尿科最常见的疾病，传统的开放性输尿管切开取石术因微创手术的开展而逐渐减少。
我院2002年5月～2004年9月采用后腹腔镜治疗输尿管中上段结石12例，取得较满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者12例，男8例，女4例，年龄30～70岁，平均43岁。均为单侧结石，其中左侧7例，右侧5例;输尿管上段9例，输尿管中段3例。患者均有腰腹疼痛病史，7例因体外冲击波碎石术(ESWL)失败而改手术治疗，2例于外院行输尿管镜气压弹道碎石(URSL)失败入我院改手术治疗，3例患者因结石较大主动要求手术。病史均在4个月以上，平均12.5个月。该组患者患侧均伴有不同程度肾积水，术前均行B超、腹部平片、静脉肾盂造影(IVU)检查并明确诊断。其中4例患者患侧肾脏、输尿管不显影，给予逆行造影检查后确诊。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外阻滞麻醉，患者取侧卧位，于肋脊角十二肋尖下方作2cm切口，切开皮肤，钝性分开皮下组织、肌肉层及腰背筋膜，前推腹膜，手指在腹膜后稍作分离，置入自制双层气囊导管，注气400～500ml，维持3～5min，建立腹膜后操作间隙，在手指引导下分别于腋中线髂棘上2cm和腋前线肋缘下作10mm和5mm的切口。采用日本奥林帕斯腹腔镜系统，经曲卡分别置入腹腔镜观察镜、分离钳、电钩。充入二氧化碳气体，压力维持在1.5kPa左右，以腰大肌及肾下极为标记，稍作分离显露输尿管及结石部，以无损伤抓钳夹住结石上方，用剪刀或内藏切开刀切开输尿管壁，取出结石，置入双“J”管，以4.0可吸收尼龙线缝合输尿管切口1～2针，冲洗手术野，置入无菌手套中指，结石放入指套取出结石，置引流皮管1根，缝合皮肤切口。
2 结 果
本组11例手术成功，1例因麻醉原因改开放手术。手术时间90～180min，平均120min;术中出血50～150ml，平均70ml;住院天数5～14d。结石横径5～20mm，结石长径8～20mm。有2例术后发生尿漏，1例给予拔除双“J”管插入输尿管导管，5d后无尿漏，拔管出院;1例自行愈合。其它双“J”管均于术后1个月拔除。随访5～20个月，肾积水均减轻或消失，IVU复查均未见明显的输尿管狭窄。
3 讨 论
输尿管结石是泌尿科常见病、多发病，ESWL及 URSL钬激光碎石的应用，使临床上传统的开放手术的例数逐渐减少。20世纪90年代开展了腹膜后腹腔镜输尿管切开取石手术。对于腹膜后径路，泌尿外科医生更为熟悉，易于掌握，它能更直接显露肾脏、输尿管，且不干扰腹腔，即使出现尿漏也不会引起较严重的并发症。本组手术常规作3个操作孔，为安全起见第一操作孔采用小切口(2cm)，切开皮肤后钝性分离达腹膜后腔间隙，食指稍作分离，手指已可触及肾下极，在手指引导下能较安全地建立第二、第三操作通道，减少了盲目操作的风险。采用自制的气囊，建立足够的操作空间，充分暴露肾下极及腰大肌等解剖标志，沿腰大肌内侧于肾下极稍下方作钝性分离寻找输尿管。手术中我们的体会是:(1)建立足够的操作空间，腰大肌、肾下极等暴露良好以及熟悉解剖标志能明显缩短术中分离、显露输尿管及寻找结石的时间。(2)分离、显露结石部输尿管时，勿盲目上下拔动输尿管，以免造成结石滑入扩张的肾盂肾盏。应尽可能在输尿管方向横行分离，显露结石部输尿管后，迅速用无损伤钳控制近端，再作精细分离。(3)输尿管壁不要用电刀直接切开，否则输尿管的热损伤易造成术后尿漏及输尿管狭窄。我们采用自制的输尿管切开刀，作输尿管冷切开。若结石并发息肉则一并剪除并修整切缘以利缝合。(4)对于双“J”管的放置，我们采用国内张旭等[1] 报道的用F4输尿管导管作内支架，做好近、远端标志。该方法易于掌握，效果满意。(5)对输尿管切口我们常规缝合1～2针，采用4.0可吸收尼龙线，将带线针自制成雪橇状，在狭小空间缝线不必太长，以免缠绕影响体内缝合打结。虽然在早期缝合打结技术不熟练使操作时间延长，但随操作例数增加，手术时间会明显缩短。
总之，我们认为后腹腔镜治疗输尿管中上段结石具有创伤小、出血少、住院时间短、患者术后恢复快等优点，对于体积较大、嵌顿时间较长，用ESWL、URSL处理较困难的结石尤为适合，且后腹腔操作对泌尿科医生来说是较为熟悉的且易于掌握，但对于输尿管缝合打结及双“J”管放置则需要一定的技巧和更多的操作训练。
[参考文献]
[1]张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，18:327.329.
[作者简介] 宋志勇(1969-)，男，江苏泗洪人，主治医师。
(泗洪县中心医院，江苏泗洪 223900)
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