感觉统合训练对改善ＡＤＨＤ儿童行为与智力问题的疗效观察
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[摘要]目的 探讨感觉统合训练对改善注意缺陷多动障碍(ADHD)儿童行为及智力问题的疗效。 方法 对96例ADHD儿童进行感觉统合训练，在治疗前后进行感觉统合能力发展评定量表(ASQ)、Rutter儿童行为量表(Rutter′s)、瑞文推理测验联合型(CRT)评定并将两者进行比较。 结果 治疗前后ADHD患儿在ASQ、Rutter′s、CRT中多项指标均有显著性差异。 结论 应用感觉统合训练是提高ADHD儿童感觉统合能力、改善其行为和智力的一项有意义的干预手段。
[关键词] 注意缺陷多动障碍;感觉统合训练;行为;智力
注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是儿童时期最常见的神经系统发育障碍性疾病，其发生率为3%～5%，在学龄期的发病率为2%～18%，男女之比约为4∶1～9∶1[1] 。儿童期ADHD症状一部分可持续至成人，对个人、家庭和社会产生深远的负面影响，故儿童ADHD日益收到广泛重视。目前，对儿童ADHD的治疗有药物、心理、行为矫正、脑电图生物反馈、饮食及中医中药等。由于ADHD具有高度异质性，任何单一的治疗措施往往难以达到显著而持久的疗效，故倾向于多方位、综合性临床干预。国外实践证明，感觉统合训练是一种很好的辅助性治疗方法，家长和患儿均易接受。我院开展了一些工作，现报道如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象
病例来源于1996年7月～2002年12月我院儿童神经专科门诊，由具有副主任医师以上职称的专科医师进行接诊和量表评定。排除广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童精神病、器质性精神障碍、神经系统疾病和药物不良反应者，共303例，其中男245例，女58例，男∶女为4.2∶1;年龄5～13岁，平均年龄(8.8±1.7)岁，以7～10岁最多，9岁(71例)比例最高(23.43%)。288例接受儿童感觉统合能力发展评定，其中96例参加感觉统合训练，男70例，女26例，年龄 5～12岁，平均年龄(8.8±1.7)岁。
1.2 研究方法
1.2.1 诊断标准
参照美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》(简称DSM.Ⅳ)第4版中ADHD诊断标准[2] :(1)具有注意力缺陷或多动.冲动症状9个症状中的6个以上的表现，并持续6个月以上;(2)7岁前发病;(3)上述症状在两个以上的场合发作，如家庭和学校;(4)有明显的学业、社会适应能力障碍;(5)排除其他的发育障碍和精神障碍疾病。DSM.Ⅳ诊断标准将ADHD分为3型:多动为主型、注意分散为主型及混合型。
1.2.2 感觉统合能力发展评定量表(ASQ)[3] 采用北京医科大学精神卫生研究所编制的感觉统合能力发展评定量表，由58个问题组成。按“从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此”5级评分，“从不这样”评分为5分，“总是如此”评为1分。量表为5项:(1)前庭平衡失调;(2)触觉过分防御;(3)本体感失调;(4)学习能力发展不足;(5)大年龄的特殊问题。由于本组10岁以上的儿童样本少，故只对前4个项目进行评分。将各项原始分转换成标准分数，4项标准分均≥40分为正常，任一单项标准分在39～30分为感觉统合轻度失调，29～20分为中度失调，19分及以下为重度失调。
1.2.3 Rutter儿童行为评定量表[4] 本研究选用家长问卷，包括31个项目。分析时将行为问题分为两大类:“A行为”和“N行为”。A行为即为违纪行为或反社会行为，包括项目:经常破坏自己或别人的东西、经常不听管教、经常说谎、欺负别的孩子、偷东西。N行为即为神经症行为，包括项目:腹痛、呕吐、经常烦恼、对许多事情感到烦、害怕新事物和新环境，到学校就哭或拒绝上学、睡眠障碍。问卷评分分为3级:从来没有此种行为评0分，有时有或每周不到1次或症状轻微评1分，症状严重或经常出现或每周至少1次评2分，最高分为64分。总分Z≥13分为有行为问题儿童，当所有标有A行为项目评分的总分>标有N行为项目总分时为A行为(反社会行为)，反之，N分>A分为N行为(神经症行为)，若A分=N分为M行为(混合性行为)。
1.2.4 瑞文推理测验联合型(combined Raven′s test，CRT)[5] 为非文字智力测验，由英国的J.C.Raven于1938年创建。内容为标准型渐进矩阵图，共有A、AB、B、C、D、E6个单元，共计72个测题，每个测题由1张抽象的图案或一系列无意义的图形构成一个方阵，要求被测人从呈现在下面的6小块(或8小块)供选择的截片中选择一块正确的匹配给整体结构图片。理论上讲CRT侧重于抽象图案或一系列无意义图形构成的方阵测量。矩阵的结构越来越复杂，难度逐渐递增，前3个单元主要测量儿童直接观察辨别能力，后3个单元主要测验类比推理能力。测试时间30～40min，一律为二级评分，即答对得1分，否则为0分，最高为72分。将所得分数相加得到原始分，再根据儿童的实际年龄转化为量表分数，最后求得Z值、百分位和智商(intelligence quotient，IQ)。IQ<70为低水平，IQ70～90为边缘水平，IQ>90为正常水平。
1.3 感觉统合治疗
前庭平衡失调、本体感失调者采用滑板、独木桥、平衡木、袋鼠跳、跳床、吊缆、大笼球、趴地推球等项目训练;触觉过分防御采用大笼球压身、触觉球、软垫、泥沙、游泳等训练项目;视觉运动与手眼协调运动训练采用走迷宫、拼插组装物品、绘画等项目。由专职治疗师指导训练，每周至少3次，每次90～100min，20次为一疗程，根据病情程度确定总疗程。同时指导家长科学育儿，少唠叨、多激励，多让孩子动脑、动手等，并掌握儿童心理，配合治疗。训练期间不给予任何药物。疗效评定采用治疗前后第一、二疗程相应量表复评。
1.4 统计学处理
采用SAS6.12统计软件进行χ2 检验、配对样本t检验，计量资料进行正态分布检验后以ˉx±s表示。
2 结 果
2.1 ADHD患儿感觉统合训练前后ASQ评分比较见表1。表1 ADHD患儿感觉统合训练前后ASQ评分(略)
由表1可见，4个项目训练前后评分均提高5分左右(均P<0.01)。其中前庭平衡失调、学习能力发展不足由中度失调转为轻度;触觉过分防御在治疗后均分达正常范围;本体感失调均分虽有提高，但仍属中度失调。
2.2 ADHD患儿感觉统合训练前后Rutter′s评分比较见表2。表2 ADHD患儿感觉统合训练前后Rutter′s评分(略)
由表2可见，经感觉统合训练后Z、A、N分均较训练前有所下降，其中Z、A分与训练前比较有显著性差异(均P<0.01)，但N分差异不明显(P>0.05);从均分来看，训练后Z分仍大于13分，另外，在训练前后，平均A分均大于N分。
2.3 ADHD患儿感觉统合训练前后CRT得分比较见表3。表3 ADHD患儿感觉统合训练前后CRT得分(略)
由表3可见，感觉统合训练前后CRT得分除E单元外，其余项目均有显著性差异(P<0.05)。6个单元及IQ的均分在训练后均有所提高(P<0.01)。
3 讨 论
感觉统合(SI)术语是由Sherrington C.S提出的，并广泛应用于行为和脑神经科学研究。美国临床心理学家Ayres A.J.博士根据脑功能、职业治疗及实验的研究结果，在1972年首先系统地提出感觉统合理论(sensory integration theory)，认为SI是指将人体器官各部分信息输入组合起来，经大脑统合作用，完成对身体内外知觉作出反应。这一过程包括两方面:其一，在同一时间内多种感觉刺激信息传入中枢，由大脑统一加工处理，再协调相应的器官或组织作出适当的反应;其二，在接受新的信息同时大脑要找出储存在记忆中的经验信息，将新的信息与以往的经验进行比较并使之协调，进一步指挥身体对环境作出适当的反应。只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境相适应。任何原因使感觉刺激信息不能在中枢神经系统进行有效的组合，则整个身体不能和谐有效地运作，即称为感觉统合失调(SID)。近年来，任桂英等[6] 用感觉统合训练治疗481例SID儿童后发现注意力的总改善率超过95%，情绪稳定的总改善率达87%，学习成绩的提高率为56%。王俊英[7] 采用感觉统合训练结合心理治疗40例ADHD患儿且与同期利他林常规治疗40例作对比观察，结果发现治疗组疗效优于对照组，且无不良反应。另有研究表明[8] ，感觉统合训练可通过纠正患儿的感觉统合能力低下而改善ADHD的症状，疗效与匹莫林组相当。感觉统合训练可针对ADHD儿童存在的感觉信息在中枢神经系统整合和分析处理不协调的生理心理问题进行矫治。通过对前庭、触觉、本体觉刺激输入尤其是前庭刺激的输入，打开神经系统部分的通路，从而达到改善脑功能的目的 [9] 。本次研究有96例ADHD患儿参加感觉统合训练，感觉统合评定量表中前庭平衡失调、触觉过分防御、本体感失调、学习能力发展不足均分在治疗后有所提高(均P<0.01)，其中前庭平衡失调、学习能力发展不足由中度失调转为轻度失调，触觉过分防御在治疗后达正常范围，表明通过前庭及本体感觉的训练可逐步提高学习能力。Rutter儿童行为量表由英国儿童精神病专家Rutter设计，20世纪80年代初引入我国，总分Z≥13分为有行为问题。本组患儿经训练后，Rutter儿童行为量表Z分虽有下降(P<0.01)，但多动 等分均值仍大于15分，Z分均值仍大于13分，患儿仍存在多动和行为问题，行为问题在训练前后均以A行为为主，即ADHD患儿的行为问题多属于反社会行为。Ayres A.J.博士认为感觉统合的发展遵循脑和行为发展的原则，无论哪种统合能力发展不足，都会造成儿童学习障碍、情绪不稳、惧怕新环境等，继而出现逃学、偷窃、撒谎等反社会问题。我们的研究显示，家长的文化程度高、家庭支持配合治疗、调整环境及教养方式，治疗效果更好。
另外，我们还发现经过感觉统合训练后，患儿的CRT得分也有了改善。CRT可以在语言交流不便的情况下实施，适用于各种跨文化的比较研究，且省时省力，是大规模智力筛查的较理想工具。感觉统合训练对瑞文能力的改善是通过提高影响瑞文能力的因素来实现的，空间知觉就是其中的主要因素。空间知觉是人类对周围空间、距离、物与物关联的一种知觉能力，这种能力与前庭功能有关。如果前庭功能不良，就会出现空间知觉障碍。而CRT主要是测试知觉对图形的辨别、组合、比较等空间知觉能力和逻辑推理能力。本研究显示患儿除E单元外(P>0.05)，其余各单元及IQ的改善在统计学上均有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，进一步说明感觉统合训练主要改善的是空间知觉，而对于推理能力的改善有限。
总之，经感觉统合训练后，本组患儿前庭平衡失调、触觉过分防御、本体感失调、学习能力发展不足、行为问题、CRT等方面均有所改善，提示感觉统合训练是一种很好的针对性和辅助性治疗方法，值得推广。但感觉统合训练的远期疗效及疗程的设定还需进一步研究。
[参考文献]
[1]HAZELWOOD E，BOVINGDON T，TIEMENS K.The meaning of a multimodal approach for children with ADHD:experiences of ser-bice professionals[J].Child Care Health Dev，2002，28:301.307.
[2]陶国泰.注意缺陷多动障碍[A].陶国泰.儿童少年精神医学[M].南京:江苏科学技术出版社，1999.224.
[3]任桂英，王玉凤，顾伯美，等.儿童感觉统合评定量表的测试报告[J].中国心理卫生杂志，1994，8:145.147.
[4]杨晓玲.临床评定量表[A].陶国泰.儿童少年精神医学[M].南京:江苏科学技术出版社，1999:121.123，127.128.
[5]张厚粲.瑞文标准推理测试手册中国城市修订版[M].上海:华东师范大学出版社，1985:1.32.
[6]任桂英，王玉凤，顾伯美.感觉统合治疗481例临床疗效分析[J].中国心理卫生杂志，1999，13:353.355.[7]王俊英.感觉统合训练结合心理治疗注意缺陷多动障碍的疗效观察[J].实用神经疾病杂志，2004，7:45.46.
[8]刘金同，郭传琴，瞿静，等.感觉统合训练与匹莫林治疗注意缺陷多动障碍患儿的对照研究[J].中华精神科杂志，2002，25:227.230.
[9]OTTENBACHER K，SHORTMA.Sensory integrative dysfunction in children:a review of theory and treatment[J].Adv Dev Behav Pedi-atr，1985，6:287.329.
(1.东南大学附属中大医院儿科，江苏南京 210009;2.东南大学儿科临床医学研究所，江苏南京 210009)
[作者简介] 唐洪丽(1956-)，女，湖南衡阳人，主任医师，教授。
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