有限内固定结合外固定架治疗Ｐｉｌｏｎ骨折
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[摘要]目的 探讨跨关节外固定架在Pilon骨折中的应用及疗效。 方法 对47例采用跨关节外固定架结合有限内固定治疗的高能量损伤所致Pilon骨折患者的临床资料进行回顾分析。 结果 47例中45例获8个月～5年3个月的随访，其中39例获2年以上的随访。踝关节功能评分参照Mazur标准，优良率达80%。 结论 跨关节外固定架结合有限内固定对高能量损伤所致Pilon骨折，特别是开放性骨折疗效确切的，值得推广。
[关键词] 踝关节骨折;内固定;外固定架
高能量损伤所致Pilon骨折的治疗是目前骨科最具挑战性的难题之一，其疗效依赖于骨折复位固定的质量和软组织覆盖的情况。自1998年1月～2004年12月，我们采用有限内固定结合外固定架治疗高能量损伤所致Pilon骨折，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组47例，男28例，女19例，年龄22～58岁，平均31岁;其中右侧骨折22例，左侧25例。致伤原因以车祸伤、坠落伤为主，其中36例为开放性骨折。伤后至手术时间为5～12d，平均9d，骨折类型按Muller的分类原则[1] :B2 型11例，B3 型9例，C1 型12例，C2 型8例，C3 型7例。
1.2 治疗方法
开放性骨折急诊行清创术，对污染及损伤较轻的病例，在清创同时采用有限内固定结合外固定架治疗;对污染较重或相对复杂的病例作跟骨牵引并抬高患肢，二期手术固定。闭合性骨折根据骨折类型和局部肿胀情况急诊手术或二期手术固定。手术一般在伤后10d左右、局部伤口炎症缓解和肿胀消退后进行。术前影像学检查包括:(1)X线正、侧位及斜位片，(2)对侧踝关节正、侧位片，(3)骨折情况复杂者行CT扫描及三维成像，以更好地显示骨折块及与软组织之间的位置关系。对侧踝关节X线片可用于指导复位，以便术前制定手术方案。手术在C-arm X线机监视下进行。术中应注意胫腓骨的切口应间隔7cm以上，以保证皮瓣的血液循环。腓骨骨折采用1.3管形钢板固定，胫骨关节面复位以距骨的关节面作为参考标志，力争做到解剖复位;对骨缺损较大患者取自体髂骨植骨。胫骨的固定可先在透视下经皮以克氏针撬拨复位，用直径3.5mm空心螺钉固定，同时结合外固定架固定;复位不理想则切开复位，以螺钉、克氏针及骨穿钉等有限内固定结合三维多功能单侧式外固定架跨关节固定(图1～4)。外固定架远端可使用2～3枚松质骨螺钉，置于胫骨和距骨和(或)跟骨。我们对4例开放性骨折合并较大的软组织缺损者采用足背皮瓣和趾短伸肌肌皮瓣移植。术后非负重状态下进行踝关节的功能锻炼，在X线片证实骨折临床愈后撤除外固定架，并结合下肢功能锻炼器进行功能锻炼。
2 结 果
本组有45例获8个月～5年3个月的随访，其中39例获2年以上的随访。骨折愈合时间为9～26周，平均12.5周拆除外固定架，无一例骨不愈合。皮肤伤口愈合情况:2例浅表感染者经换药后愈合，4例软组织缺损者经皮瓣肌移植后愈合，其余均Ⅰ期愈合;3例外固定架钉眼感染者经外搽活力碘后缓解。根据Ma-zur等[2] 制定的功能评分标准，45例患者踝关节功能优31例、良5例、可7例、差2例，优良率80%。
3 讨 论
Pilon骨折的发生率约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%，是比较多见的下肢骨折。多数学者认为，治疗的关键是关节面的解剖复位和早期功能锻炼，治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。对于干骺端的骨缺损和粉碎性骨折，石膏外固定和骨牵引等非手术方法难以使关节内骨折复位并维持胫骨力线，因此，非手术治疗只适用于无移位的骨折或作为手术治疗前的辅助手段。单纯的外固定架固定对复杂骨折难以达到复位牢固固定，易引起骨折畸形愈合，导致骨关节炎，已较少采用。手术切开复位坚强内固定有利于术后早期踝关节功能锻炼，减少创伤性骨关节炎的发生。相关文献报道这种治疗方法的优良率为60%～80%，但并发症约为10%～35%，大多为软组织问题，如切口裂开、皮肤坏死伴感染等[3] ，而一旦出现感染则可能需要撤除内固定物以促进切口愈合，这样既加重患者的痛苦，也导致内固定失败，且术中过度剥离显露容易损伤骨折处原本脆弱的血供，导致骨不愈合。因此，Babis等[4] 认为，切开复位钢板内固定只适用于低能量损伤的Pilon骨折。
有学者主张对高能量损伤所致Pilon骨折采用分步延期切开复位内固定，即伤后使用外固定架临时跨关节外固定踝关节，平均3周内待创口愈合、肿胀消退后，撤除外固定架，同时对胫腓骨切开复位内固定[5] 。这种方法的缺点是住院时间长、费用高，其安全性颇有争议。
我们采用的有限内固定结合跨关节外固定架治疗高能量损伤所致Pilon骨折，具有以下优点:(1)手术操作简单，创伤较小，有利于切口和骨折愈合。(2)有利于关节囊和韧带的功能重建。(3)术后可早期功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生。近1年来，本组有5例C3 型Pilon骨折采用多节段Othesfix外固定架，术后2～4周松开外固定架上固定踝关节的螺栓，携外固定架早期非负重活动踝关节，经4～8个月的短期随访，4例优良、1例可，疗效优于传统外固定架，与普通单侧式外固定架相比，可以更早期安全地活动踝关节，增加踝关节的营养，依靠距骨自身活动的磨合作用，使骨折在微动下愈合，愈合后的踝穴更适合距骨正常活动的要求，且固定踝关节的时间短，可有效降低关节僵直的发生率。
[参考文献]
[1]荣国威，刘沂，王满宜，等译.骨科内固定[M].北京人民卫生出版社，2000:108.109.
[2]MAZUR J M，SCHWARTZ E，SIMON S R.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:964.975.
[3]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.骨折治疗的AO原则[M].北京华夏出版社，2003:539.552.
[4]BABIS G C，VAYANOS E D，PAPAIONNOUN，et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1997，341:99.105.
[5]霍建忠，陈峥嵘.Pilon骨折的诊断与治疗进展[J].国外医学骨科学分册，2003，24:224.
(1.监利县人民医院骨科，湖北 监利 433300;2.武汉大学中南医院显微骨科，湖北 武汉 430000)
[作者简介] 夏志刚(1972-)，男，湖北监利人，主治医师，武汉大学在职硕士研究生。
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