多排螺旋ＣＴ在诊断冠状动脉狭窄中的意义
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[摘要]目的 探讨多排螺旋CT(MSCT)对发现有意义的冠状动脉狭窄(≥50%)的准确性。 方法 选择34例可疑冠心病患者(男25例，女9例，年龄40～70岁)，应用MSCT(GE Light Speed16，16×0.625薄层扫描)进行冠状动脉成像检查，于两周内行选择性冠状动脉造影(SCA)检查，并将两种检查结果进行比较。 结果 所有患者完成了两种检查而无严重并发症。在408个冠状动脉造影血管段中，387个(93%)血管段可以被MSCT检查评估，仅考虑可评价的病变血管，敏感率为87%，特异性为96%，阳性预测率为89%，阴性预测率为98%。 结论 16×0.625mm时间分辨率扫描的MSCT对判断冠状动脉狭窄具有较高的特异性及敏感性，在冠心病的初步筛选及评价方面具有较高的价值。
[关键词] 多排螺旋CT;冠心病;选择性冠状动脉造影
多排螺旋CT(MSCT)冠状动脉(简称冠脉)成像技术是一种无创、安全、费用低廉、准确性高的冠状动脉狭窄检查方法。随着螺旋CT技术的不断发展，MSCT已经成为冠心病筛选的常规检查之一。既往使用的4排MSCT在冠脉成像方面仍然存在重要的缺陷。MSCT冠脉成像图像质量优劣与患者的心率、心律及呼吸运动等因素关系较大，如在采集图像时患者不能屏气(20～30s)、心率>80次·min-1 或伴有房颤，常导致检查失败。而时间分辨率偏低，可造成部分病例(尤其是右冠脉病变)图像模糊[1] 。此外，一些严重钙化病变会降低对钙化冠脉狭窄判断的准确性，不能很好地满足影像学评估的要求。随着技术的进步，分段(Seg-ment)采集技术能够在心脏舒张晚期采集数据，且目前其时间分辨率可达40～50ms，使16排MSCT冠脉成像技术很大程度上能满足对冠脉狭窄的判断。自2003年1月～2005年2月，我们共对34例患者行MSCT冠脉成像检查，发现MSCT在临床冠心病的筛选及评价冠状动脉疾病方面的价值很高，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例，男25例，女9例，年龄为(45±15)岁，在选择性冠脉造影术前1～2周行MSCT检查。所有患者均为窦性心律且病情稳定，其中经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者5例。排除频发异位心律、碘皮试阳性、肾功能不全及严重心功能不全者。部分患者检查前口服倍他乐克25～50mg·d-1 ，将心率控制在75次·min-1 之内。
1.2 方法
MSCT使用GE Light-Speed-16CT，首先进行胸部平扫作为对照，根据平扫影像从心腰至心底部设定扫描范围。然后在CT横断面图像降主动脉腔内选择一个兴趣区并测量时间.密度曲线，计算峰值时间即冠状动脉CT扫描时间。采用回顾性心电门控[2] 扫描及增强扫描技术，对所有患者的平扫图像进行冠脉钙化积分并对舒张期增强扫描行多曲面重建。对心率低于65次·min-1 患者采用单扇区图像重建算法，心率在65～75次·min-1 之间采用双扇区图像重建算法[2，3] ，以百分数为重建相位窗，分别在心动周期的R波后40%、50%、60%、65%、70%、75%、80%相位窗上进行横断面CT图像重建。在7个相位窗上对左右冠状动脉及主要分支进行最大密度投影(MIP)、二维曲面重建(2D)和容积再现(VR)。选择CT最佳图像用于血管腔评估及对照分析。所有主要冠脉血管根据美国心脏病协会(AHA)规定分段，右冠状动脉(RCA)分为近段、中段及远段;左回旋支(LCX)分为近段及远段;前降支(LAD)分为近段、中段及远段;后降支(PD)、钝缘支(OM)及对角支(D)分别为独立的血管段，共有12个主要血管段。由两个有经验的心脏放射影像医生在不知冠脉造影情况下对数据进行独立的评估，通过目测，仅对冠脉造影测量直径≥2mm的血管进行评估，以判断冠状动脉狭窄是否有意义。有意义狭窄为狭窄≥50%或完全闭塞血管段，即阳性血管段;狭窄<50%的血管段为无意义血管段，即阴性血管段。
冠脉造影采用OEC9800C型臂全数字化X线机，经桡动脉或股动脉将6F造影导管分别选择性送至左右冠状动脉，以欧苏370造影剂6～8ml·s-1 冠脉内推注，常规4～6个体位分别行冠脉造影。血管分段方法与MSCT检查时相同。冠脉分析以6F造影导管直径为参照，对直径大于2.0mm、狭窄程度≥50%血管进行分析。直径狭窄≥50%血管被认为是有意义病变血管段，即阳性血管段;狭窄<50%的血管段为无意义血管段，即阴性血管段。
2 结 果
34例患者均完成MSCT及选择性冠脉造影(SCA)检查且无严重并发症。通过SCA检查，共有408段血管段进入研究;34例患者在MSCT检查过程中心率波动在(64±10)次·min-1 ，扫描持续时间为(22±2)s，其中能够评价的血管段有387段，占93%(387.408)。以SCA结果作为参考标准，其中阴性血管段并和SCA检查相一致的血管段为316段，阳性血管段并和SCA检查相一致的血管段为65段。针对独立的血管段进行统计学分析，来评价MSCT在诊断的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值的准确性。结果显示16排MSCT对≥50%的冠状动脉狭窄判断的敏感性和特异性分别为87%和96%，阳性和阴性预测率分别是89%和98%(表1)。表1 MSCT对冠脉狭窄诊断的敏感性、特异性、阴性预测价值、阳性预测价值统计表(略)
3 讨 论
第一代4排螺旋CT在冠脉成像诊断冠心病方面的敏感性为58%～86%，有32%冠脉血管显像不清[4，5] 。这在很大程度上限制了MSCT在冠脉成像方面的应用。新一代的16排螺旋CT达到16×0.625mm时间分辨率，通过采用回顾性心电门控技术，应用单扇区或双扇区图像重建，并可通过测定钙化积分、增强扫描曲面重建(MPR)及容积再现(VRT)技术，能多角度显示冠状动脉的所有一级，绝大部分二、三级及部分四级分支，影像结果常令人满意。增强扫描曲面重建(MRP)及高密度投影(MIP)图像对冠状动脉分支显示优于容积再现(VRT)图像。心率、心律及呼吸状态是影响MSCT冠脉成像质量的主要因素。为取得较好的影像质量，可以通过口服倍他乐克减慢心率(使得心率平稳控制在65次·min-1 以下)、应用镇静剂及训练呼吸来取得心律及呼吸平稳，结果多数令人满意。病变严重钙化是影响血管狭窄程度判断的又一个重要因素。尽管如此，16排MSCT对直径大于2mm的冠脉血管狭窄的判断能力仍然比较高。Nieman等[1] 对59例患者的16排MSCT冠脉成像结果与冠脉造影结果进行对照研究，结果显示16排MSCT对冠状动脉主要血管有无狭窄的判断是相对可靠的。
16排MSCT冠脉成像技术上为我们在冠心病的诊断及病情评估方面提供了又一个有力的诊断手段，对直径大于2mm的冠脉血管狭窄及局部狭窄病变斑块稳定性的判断具有一定意义[4] ，在一定程度上它能提供冠脉狭窄的原因(钙化或软斑块)，可避免冠脉造影时因血管痉挛而产生的假象，可以将它作为PCI术前参考指标之一。同时，MSCT对心肌桥也有较高的识别能力(本组有两例典型肌桥病变先被MSCT发现，后经SCA证实)。另外，16排MSCT还能发现和诊断肺动脉栓塞、主动脉夹层、瓣膜病变等。
MSCT仍然存在一些缺陷，它的图像的质量与患者的心率、心律及呼吸关系密切，如患者心率>80次·min-1 、心律不齐、房颤及呼吸不配合则无法获得满意的图像。另外，MSCT在冠状动脉粥样斑块稳定性的判断远不及冠脉血管内超声(IVUS)[6] ，并且不能提供冠脉血流情况，不太适合对急性冠脉综合征(ACS)的病情评估。而选择性冠状动脉造影检查具有分辨率高、不受心脏搏动影响、图像直观等优点，迄今仍认为是显示冠状动脉解剖结构的“金标准”。
尽管如此，16排MSCT冠脉成像对冠状动脉狭窄≥50%病变判断的正确性仍然很高，并对排除冠状动脉狭窄具有较高的符合率。此外，MSCT能提供更多的信息量;更重要的是，MSCT冠脉成像技术是一种无创、安全、费用低廉的检查，易被患者所接受。因此，在临床冠心病的筛选及评价冠状动脉疾病方面的价值已经越来越高，应用前景十分广阔。
[参考文献]
[1]NIEMAN K，CADEMARTIRI F，LEMOS P A，et al.Reliabe non-invasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spi-ral computed tomography[J].Circulation，2002，106:2051.2054.
[2]WANG ZHAO-QIAN，ZHU HAO，SHEN JING-SHUN，et al.Retro-spectively ECG-gated multislice CT coronary angiography:optimiga-tion of the image reconstruction windoe[J].Radiology，2002，225(p):703.
[3]ACHENBACH S，UIZHEIMER S，BAUM U，et al.Noninvasive coronary angiography by retrospectively ECG.gated multislice spiral CT[J].Circulation，2000，102:2823.2828.
[4]ACHENBACH S，GIESLER T，ROPERS T，et al.Detection of coronary artery stenoses by contrast-enhanced，retrospectively elec-trocardiographically-gated，multislice spiral computed tomography [J].Circulation，2001，103:2535.2538.
[5]KOPP F，SCHROEDER S，KETTNER A，et al.Noninvasive coro-nary angiography with high resolution multidetector-row computed tomography[J].Eur Heart J，2002，23:1714.1725.
[6]ACHENBACH S，MOSELEWSKI F，ROPERS D，et al.Detection of calcified and noncalcified coronary atherosclerotic plaque by con-trast.enhanced，submillimeter multidetector spiral computed tomog-raphy:a segment.based comparison with intravascular ultrasound[J].Circulation，2004，109:14.17.
[作者简介] 印建荣(1976-)，男，江苏泰兴人，主治医师。
(邳州市人民医院心内科，江苏邳州 221300)
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