高龄冠心病患者的外科治疗
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[摘要]目的 分析70岁以上高龄冠心病患者冠状动脉旁路移植术(CABG)的术后并发症及手术风险。 方法 98例冠心病患者，70岁以上者归为高龄组，其它归为对照组，采用体外循环技术(On.pump)和非体外循环技术(Off.pump)进行CABG，比较两组患者手术前后各相关资料。 结果 高龄组术前欧洲冠心病风险评分(Parsonnet score)明显高于对照组，术中3例由Off.pump转为On.pump，明显高于对照组，术后房颤和围术期死亡率明显增高。 结论 70岁以上高龄冠心病患者手术风险较高，Off-pump CABG是否能降低手术并发症和死亡率需大宗病例考证。
[关键词] 高龄患者;冠心病;冠状动脉旁路移植术;非体外循环技术
70岁以上的高龄患者常常合并有不同程度的肺、脑、肾等重要脏器功能不全，对这类患者进行冠状动脉旁路移植术(CABG)可能增加手术风险。作者对近几年来我院33例70岁以上行CABG患者的手术风险和并发症进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料
行CABG的患者98例，男80例，女18例，年龄为45～84岁，平均65.2岁，其中年龄≥70岁33例(老年组)，45～69岁65例(对照组)。两组术前资料见表1。表1 两组患者术前相关资料比较(略)注:括号内为百分比
1.2 手术方法
所有患者均由同一手术组完成，共完成非体外循环(Off.pump)下CABG63例，体外循环(On.pump)下CABG35例。4例患者术中由Off.pump转入On.pump;7例患者同期进行瓣膜置换术，其中1例为Bentall术加CABG。
Off.pump CABG采用胸骨正中切口，术中控制容量，显露心脏，心表固定器固定心脏(CTS、OctopusⅡ或Genzyme)，左侧内乳动脉(LIMA)、桡动脉和大隐静脉作为血管移植物，术中优先吻合前降支动脉(LAD)，部分患者采用序贯吻合。On.pump CABG采用胸骨正中切口，术中采用中低温(28～32℃)、国产膜肺(希健.Ⅰ型)氧和，用冷血停搏液(1∶4)进行心肌保护，在心脏停搏下完成CABG。
1.3 统计学处理
数据以ˉx±s及百分率表示，结果采用χ2 检验、U检验及t检验。
2 结 果
术中及术后相关资料见表2。 表2 两组术中及术后资料的比较(略)注:括号内为百分比
CABG术后常见并发症为房颤、二次开胸止血、低 心排需要主动脉球囊反搏(IABP)、上消化道出血、多器官衰竭(MOSF)、胸骨哚开等。
3 讨 论
高龄冠心病患者常常合并不同程度的脏器功能不全。大宗病例报道，年龄超过70岁、女性、LVEF值低下、高血压、糖尿病、曾经患有脑梗死、心肌梗死或有心脏手术史等，是CABG术后近期死亡的高危因素[1，2] 。在本资料中，老年组术前欧洲Parsonnet score明显高于对照组，说明老年组手术风险明显增高。但是高龄并不是CABG的禁忌证，再血管化治疗后可明显提高患者的生活质量，术后再发心绞痛和晚期心脏事件的发生率明显降低。特别是近几年微创冠脉搭桥技术如非体外循环下CABG，对患者损伤小，术后恢复快，特别适用于高龄高危患者[3～5] 。本资料中两组60%以上的患者术中采用了非体外循环下冠脉旁路移植术。
从本资料中可以看出，虽然老年组术中人均搭桥血管数较多，但与对照组比较无显著性差异。在老年组有3例患者术中由Off.pump转为On.pump CABG，明显高于对照组，说明老年冠心病患者术中容易出现循环不稳定，血压下降。一般认为在下列情况下需由Off.pump转为On.pump CABG:术中血流动力学不稳定、室颤或心脏骤停、桥血管不通畅等[6] 。作者认为术中如果出现循环不稳定，应积极中转为体外循环下继续手术。本组由Off.pump转变为On.pump CABG的4例患者中只有1例因术后MOSF死亡，其余3例术后顺利康复出院。有报道中转体外循环与非体外循环冠脉搭桥术相比并不增加术后并发症和手术风险[7] 。从表2可以看出，老年组术后房颤的发生率明显高于对照组，与文献报道相仿[8] 。房颤是冠状动脉旁路移植术后最常见的并发症之一，发生率为5%～40%。多数学者认为CABG术后房颤是一种良性的自限性心律失常，很少造成致命性的后果。
术后需要二次开胸止血两组分别有7例和4例，虽然相比无显著性差异，但作者仍然认为老年组术后再出血的发生率较对照组高，推测可能与术后老年患者凝血功能恢复较迟有关。
两组术后各有5例患者在围术期死亡，差异有显著性。说明老年组冠心病患者围术期死亡率较对照组高。作者认为，采用Off-pump技术后，与术后生活质量的明显提高相比较，老年患者围术期死亡率是可以接受的。大宗病例报道，与中转体外循环比较，非体外循环冠脉搭桥术近期手术死亡率和并发症的发生率明显降低[9] 。
在本资料老年组中术后有3例患者发生胸骨哚开，2例发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，经过积极治疗后痊愈;而对照组中无一例发生此类并发症。这与老年患者骨质疏松和肺功能不全有关，提示对老年患者术后应加强呼吸道的管理和胸廓的固定。
4 小 结
总之，70岁以上老年冠心病患者手术风险及术中Off.pump中转CPB.CABG的发生率较高，术后易发生房颤、再出血、胸骨哚开和ARDS。围术期死亡率高于低年龄组。OPCAB是否能降低围术期死亡率及手术并发症，仍然需要大宗病例进一步证实。
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(东南大学附属中大医院胸心外科，江苏南京 210009)
[作者简介] 王洪斌(1967-)，男，河南平顶山人，副主任医师，副教授，医学博士。
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