Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ综合征及手术治疗
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[摘要]目的 对Rasmussen综合征的病因学、发病机制、临床表现以及诊断与治疗进行研究。 方法 对Rasmussen综合征患者的临床资料进行回顾分析。 结果 Rasmussen综合征多见于儿童，其病因和确切的发病机制目前尚不清楚，但是Rasmussen综合征的临床诊断相对容易。盲目应用抗癫痫药物对Rasmussen综合征的治疗百害而无一利，及早进行手术切除病侧大脑半球可获良好效果。
[关键词] Rasmussen综合征;癫痫;治疗
Rasmussen综合征是一种特殊的进展性疾病，绝大多数发生于儿童，主要累及一侧大脑半球，并伴有顽固性癫痫。本病极为少见，国内至今未见有关本病的报道。我们收治2例Rasmussen综合征患者，并给予大脑半球切除术治疗，效果良好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
病例1:患者为两岁半的男孩，3个月前咳嗽发热，2d后出现简单部分性癫痫发作。表现为右侧眼肌抽搐，口角向右侧偏斜，右上肢抽搐，右下肢强直，有时有舌肌抽搐，无意识障碍。每次发作持续数秒到5min，发作频率第1个月约30次·d-1 ，第2个月约60次·d-1 ，第3个月约130次·d-1 。在血药浓度监测下给予单药、二联、三联口服多种抗癫痫药物以及静脉点滴安定，但均不能控制癫痫发作。在患病第3个月，患者逐渐出现语言和认知功能障碍。患者系足月妊娠，剖腹产顺利，发育正常。行走时右侧跛行，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅴ级略弱，肌张力不高，右侧Babinski征阳性。磁共振检查脑内未发现异常，视频脑电检查结果为全部导联频繁出现爆发性多棘波、棘波、棘慢波，正电子发射断层扫描(PET)检查结果为左侧大脑半球前部(额、颞前、顶和基底节区)代谢明显增高。
病例2:患者为6岁的男孩，1年前无明显诱因出现简单部分性癫痫发作，表现为左侧口角抽搐，左上肢抽搐，发作时意识清楚。发病第1个月发作频率约为20～80次·d-1 ，每次发作持续约5～10min。1个月后，发展成简单部分性发作的持续状态，表现为左侧口角和左上肢的持续不间断性抽搐。正规抗癫痫治疗无效。患者系足月顺产，发育正常。行走左侧跛行，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，左侧Babinski征阳性。磁共振检查结果未见异常，视频脑电检查结果为右侧额、颞、顶、枕棘波、棘慢波病灶。
1.2 手术方法
2例患者均给予改良式大脑半球切除术。一侧半球开颅，弧行剪开硬脑膜并翻向颞侧;皮层脑电监测并记录;由侧裂进入，在大脑中动脉分出豆纹动脉后将其电凝切断，在大脑前动脉分出前交通动脉电凝切断;电凝切断Labbe静脉后抬起颞叶，在大脑后动脉分出后 交通动脉电凝切断;逐一电凝切断汇入静脉窦的导静脉;由纵裂进入，完整保留丘脑和基底节区，将半侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶和同侧侧脑室的脉络丛全部切除;小块肌肉堵塞室间孔，硬脑膜翻转缝合于颅底和大脑镰上;还纳骨瓣，常规关颅。术后口服1种抗癫痫药物并监测血药浓度，维持服药1年半～2年。
2 结 果
开颅后，皮层脑电监测显示全部导联均为弥漫性棘波;术中见病变半球的脑组织呈不均一的微灰黄色，蛛网膜程度不一地增厚变白，脑回有不同程度地变窄，部分脑沟变宽加深，血管走行及分布无明显异常。病变半球触之略硬，但硬度不均一。取不同的脑叶组织送病理检查，光镜结果显示:神经细胞和胶质细胞数量减少，神经细胞固缩。病例1的电镜检查结果显示:额叶皮层神经细胞密集，细胞大小不等，胞浆内偶见小圆形蓝染颗粒;颞叶皮层神经细胞相对密集，细胞大小不一，部分神经元胞浆丰富，部分细胞内有散在蓝染颗粒，神经毡内的细胞突起轻度肿胀，呈密集的小空泡状结构;顶叶皮层神经细胞形态多样，大小不一，部分神经元胞浆肿大，内有许多颗粒状物质，部分神经细胞轻度固缩深染;枕叶皮层神经细胞近于正常，神经毡内的细胞突起呈小空泡状，部分神经细胞轻度固缩。病例2的电镜检查结果显示:额叶皮层神经元密集，细胞大小不等，部分神经元胞浆丰富，胞浆内可见小圆形蓝染颗粒，神经毡内的细胞突起肿胀呈密集的小空泡状;颞叶皮层神经元相对密集，大小不一，形态多样，部分细胞内有散在蓝染颗粒;顶叶皮层神经细胞形态不一，部分神经元胞浆肿大，内有许多颗粒状物质，部分神经元固缩深染，神经毡内的细胞突起呈小空泡状结构;枕叶皮层部分神经元轻度固缩。
术后口服单种抗癫痫药物，两例患者均未再出现癫痫发作。病例1术后右上肢肌力Ⅰ级，右手指活动不灵，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力不高，其余神经系统检查无异常;术后3周，右上肢肌力恢复到Ⅲ级，右手指活动仍然欠灵活，但较前有所改善，右下肢肌力恢复到Ⅳ级;术后3个月可以行走;术后1年，右侧上下肢肌力恢复正常(Ⅴ级)，右手指能进行非精细的活动;术后2年，除右手指不能进行高精细的活动外，其余神经系统检查均正常，并开始逐渐减服抗癫痫药物，无癫痫发作;术后2年半，完全停服抗癫痫药物，无癫痫发作，右手指功能如半年前。病例2术后左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅴ级略弱，肌张力不高，右侧上睑下垂，双瞳等大，瞳孔反射正常;术后1周下垂之右侧上睑开始恢复;术后2周右侧上睑下垂消失，恢复正常;术后3周左上肢肌力恢复到Ⅳ级，左下肢肌力达Ⅴ级，并出院，远期效果有待进一步观察。
3 讨 论
1958年，加拿大蒙特利尔神经病学研究所的Ras-mussen首先报道3例此种病例，此后世界上较大的癫痫中心陆续有散在的报道。大脑半球切除术患者的术后病理表现多样，并非特异性。主要的特征性表现为:皮质神经元从多灶性缺失到皮质全层空泡样改变的不同程度的损害;血管周围呈炎症改变;脑白质较少受累。病理结果提示病变脑组织可能存在病毒感染，因此称之为Rasmussen脑炎。然而到目前为止，所有的研究均未发现病毒，也未分离出病毒，却发现病变脑组织及脑血管存在自身免疫性损害，并发现在患者体内存在谷氨酸受体(GluR3)的抗体。有人对1例GluR3抗体浓度较高的患者进行血液换置治疗，以降低GluR3的浓度，癫痫发作频率及程度出现明显改善[1，2] 。从目前获得的研究结果来看，人们更倾向于称本病为Rasmussen综合征[3] ，有关Rasmussen综合征的病因，仍然是需要人们深入研究的问题之一。
本病较为少见，无季节性、区域性、种族性和遗传倾向。绝大多数在儿童期发病，并累及一侧大脑半球。成人发病较为少见，但常常累及双侧半球且病变常局限于某一脑叶。Rasmussen综合征女性略多于男性。临床主要特征为:部分性癫痫的持续状态;逐渐发展的偏瘫;渐进性的神经精神心理学损害;受累侧大脑半球的进行性萎缩[3] 。初始的临床表现常常为突然发作的部分性癫痫，发作非常频繁，近50%的患者表现为部分性癫痫的持续状态，频繁的癫痫发作使神经系统不断受到损害，逐渐出现单侧痉挛性瘫痪，85%的患者有不同程度的神经精神心理学及发育障碍[3] 。早期颅脑CT和MRI无明显的异常发现，随着疾病的发展，在颅脑CT和MRI上可发现病侧半球脑回变窄，脑沟变宽加深，脑室增大;MR质子波谱分析可发现病侧半球的 N-乙酰天门冬氨酸(NAA)的含量减少，说明该侧脑组织中有神经细胞的缺失[4] 。脑电图检查可见病侧半球的背景节律变慢，电压变低，如双侧出现异常时，两侧多不对称，可明显区别出病侧;脑电异常的范围和程度随着病情的发展不断加重。由此看来，根据其特征性的临床表现、结构性和功能性影像学检查以及脑电生理学检查，Rasmussen综合征的诊断并不困难。
抗癫痫药物对Rasmussen综合征的癫痫发作，尤其是持续癫痫发作，效果极差[3] 。本组病例的情况也是如此。对Rasmussen综合征的治疗，从抗病毒治疗、免疫治疗到血液换置治疗，均未取得确实稳定的疗效[5] 。大脑半球切除术是治疗Rasmussen综合征的首选方法，术后患者的癫痫发作均能得到有效控制，60%癫痫发作完全消失;并不加重手的运动功能障碍;患者的神经心理学评价均有明显提高;大脑半球切除术的治疗效果确切可靠。本组病例癫痫发作完全消失，与上述结论相符合。因为本综合征呈逐渐加重直至神经功能的不可逆性完全丧失，所以盲目积极地应用抗癫痫药物治疗将会给患者带来不可挽回的损失[3] 。为了使神经功能得以最大程度地保存，对Rasmussen综合征的诊断一旦明确，应当以积极的态度尽早行大脑半球切除术，以控制癫痫发作和阻止疾病的继续发展。
[参考文献]
[1]JAY V，BECKER L E，OTSUBO H，et al.Chronic encephalitia and epilepsy(Rasmussen′s encephalitis):detection of cytomegalo-virus and herpes simplex virus1by the polymerase chain reaction and in situ hybridization[J].Neurology，1995，45:108.117.
[2]ROGERS S W，ANDREWS P L，GAHRING L C，et al.Autoanti-bodies to glutamate receptor GluR3in Rasmussen′s encephalitis [J].Science，1994，265:648.651.
[3]VINING E P，FREEMAN J M，BRANDT J，et al.Progressive uni-lateral encephalopathy of childhood(Rasmussen′s syndrome):a reappraisal[J].Epilepsia，1993，34:639.650.
[4]KOEHN M A，ZUPANC ML.Unusual presentation and MRI find-ings in Rasmussen′s syndrome [J].Pediatr Neurol，1999，21:839.842.
[5]ANTOZZI C，GRANATA T，AURISANO N，et al.Long-term se-lective IgG immuno-absorption improves Rasmussen′s encephalitis [J].Neurology，1998，51:302.305.
[作者简介] 肖智勇(1973-)，男，江苏江都人，住院医师。
(北京世纪坛医院暨北京大学第九临床医学院神经外科，北京 100038)
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